Șapte luni la Ministerul Sănătății

Interviu cu Vlad Voiculescu și Marius Ungureanu

 

Vlad Voiculescu s-a făcut cunoscut atunci când a devenit subiect de presă „Rețeaua citostaticelor”, pe care a organizat-o pentru a ajuta pacienții lăsați fără medicamente esențiale de un stat incapabil să le asigure tratamentul. Ulterior, a venit să ajute guvernul tehnocrat ca șef de cabinet al ministrului finanțelor publice, Anca Dragu. După ce scandalurile de la sănătate au dus la demiterea titularului de la sănătate, Dacian Cioloș l-a numit ministrul sănătății, la 20 mai 2016.

Marius Ungureanu este medic și cercetător în domeniul sănătății publice la Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării din cadrul Universității „Babeș-Bolyai” Cluj-Napoca. Până în august 2016 a fost consilier al ministrului sănătății, după care a fost promovat în funcția de secretar de stat în Ministerul Sănătății.

Vlad Voiculescu (foto: Sorina Vasile)

Șapte luni de mandat. Ce ați reușit să realizați din prioritățile anunțate la instalarea în funcție – medicamentele esențiale, investițiile în infrastructură și infecțiile nosocomiale?

Vlad Voiculescu: – Pe tema mai mare a medicamentelor, este pentru prima dată când avem un mecanism transparent de raportare a lipsei medicamentelor – site-ul medicamentelipsa.ro. Apoi, avem un mecanism de monitorizare a stocurilor, cu ajutorul Serviciului de Telecomunicații Speciale. În fine, al treilea punct este definirea cantităților minime care trebuie să fie la distribuitor. Dacă lucrurile vor fi lăsate să funcționeze, prin aceste mecanisme vom asigura disponibilitatea medicamentelor pentru pacienții români. Pe tema mai specifică, am definit pentru prima dată medicamentele esențiale. Conform Organizației mondiale a sănătății, medicamentele esențiale sunt acele medicamente care îndeplinesc câteva condiții: sunt foarte ieftine, sunt pe piață de câteva zeci de ani și sunt, în general, prima linie de tratament a diverselor patologii.

Medicamentele esențiale

– Lista exista deja.

– Lista OMS exista, este publicată de multă vreme și actualizată la fiecare doi ani. Noi am preluat din listă acele medicamente care sunt compensate integral la noi și am creat un regim special pentru ele. Practic, facem o excepție de la regula celui mai mic preț din Europa – se ia media ultimelor trei prețuri dintr-un coș de douăsprezece. Dacă există și un medicament inovator și unul generic, atunci prețul genericului nu mai este limitat la 65% din prețul inovatorului, ci la 100%. Aceste două diferențe oferă medicamentelor esențiale un regim privilegiat.

Măsuri în privința prețurilor la medicamente

– Pentru care din măsurile amintite au fost deja adoptate măsurile legislative?

– Mecanismul de raportare a lipsei medicamentelor este deja implementat.

– Au existat voci care au spus că nu oamenii ar trebui să semnaleze lipsa medicamentelor, ci Ministerul Sănătății ar trebui să afle că lipsește un medicament înainte să constate asta pacienții, la farmacie.

– Așa este, asta ar trebui să facă ministerul și autoritățile statului în general. În acest sens, de ajutor va fi al doilea mecanism, cel de monitorizare a stocurilor. Astfel, Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale și Ministerul Sănătății vor avea acces la datele privind stocurile pentru fiecare medicament, iar informațiile vor fi actualizate în timp real.

Înseamnă că nu va mai fi nevoie de medicamentelipsa.ro?

– Teoretic, la un moment dat. Practic, este important să ai măsuri de siguranță. De aceea este bine să avem și un mecanism transparent de raportare a lipsurilor. În 2008, am aflat că anumite medicamente lipsesc din România. Vorbesc de vinblastină, dacarbazină, medicamente de care aveam să aflu mai târziu că sunt pe lista OMS a medicamentelor esențiale. Erau foarte ieftine, de mult timp pe piață și constituiau prima linie de tratament, de exemplu pentru limfomul Hodgkin. Greutatea pe care am întâmpinat-o timp de mai mulți ani, până în 2012, când Vlad Mixich a scris articolul despre „Rețeaua citostaticelor”, a fost aceea de a face Ministerul Sănătății să recunoască această lipsă. Practic, am asistat la un întreg spectru de negări și manipulări. Ei bine, acum, cu site-ul, dacă observi lipsa unui medicament, în câteva zile vei obține un răspuns din partea ministerului.

Serviciul public și exporturile paralele

– Și al treilea mecanism?

– Al treilea mecanism definește obligația de serviciu public printr-un ordin de ministru la care s-a lucrat câteva luni de zile și care a fost discutat pe larg cu toate părțile implicate – distribuitori, companii farmaceutice, organizații de pacienți etc. Ultima formă a ordinului este acum în procesul de transparență decizională. Din păcate, nu va putea fi adoptat în acest mandat.

– Acest ordin ar trebui să rezolve problema exporturilor paralele?

– Exporturile paralele nu sunt ceva rău. Ele devin o problemă atunci când pun în pericol accesul pacienților la medicamente. Nu cred că ministerul – autoritățile, în general – trebuie să-și stabilească un obiectiv de a opri exportul paralel. E o activitate legală, care rămâne legală dar devine imorală atunci când lasă pacienții fără medicamente. Dar, ca să identificăm problema, este nevoie de celelalte două mecanisme: să știm care sunt stocurile și să definim o cantitate minimă de medicamente care trebuie întotdeauna să fie disponibile pe piață. Ordinul, aflat acum în transparență decizională, definește cantitățile minime pe care distribuitorii trebuie să le aibă în stoc și, de asemenea, obligațiile esențiale pe care și le asumă acești actori din piața medicamentelor.

Achiziții centralizate

– Aici vorbim de obligațiile unor actori privați, reglementate de minister. Ce se întâmplă cu achizițiile de medicamente pe care ar trebui să le facă Ministerul Sănătății și structurile din subordine? Este vorba de medicamentele din programele naționale, de vaccinuri, unde ministerul a cam fost prins în ofsaid.

– Sunt domenii diferite. În ce privește achizițiile publice centralizate, din ele rezultă un contract-cadru care stabilește un top al celor care au oferit produsele solicitate și apoi fiecare spital încheie un contract subsecvent pe baza contractului-cadru. Noi am încercat să îmbunătățim acest mecanism și să îl utilizăm pentru cât mai multe medicamente. Este prima dată când ministerul face achiziții publice centralizate pentru două categorii terapeutice mari, antibiotice și oncologice. De asemenea, sunt mai multe alte achiziții publice centralizate pregătite.

– Dacă vorbim de oncologice, asta înseamnă că nu va mai fi nevoie de „Rețeaua citostaticelor”?

– „Rețeaua citostaticelor” era necesară pentru medicamentele care lipseau din România. Anumite medicamente foarte ieftine nu mai erau importate deloc din cauza mecanismului de reglementare a prețului și de aceea am definit metodologia pentru medicamentele esențiale. „Rețeaua citostaticelor” nu are o activitate full-time, dacă se poate spune așa. Sunt oameni care ajută o dată sau de mai multe ori – oricine poate face asta și este sfătuit să o facă, dacă nu există altă soluție. Sper să nu mai fie nevoie, dar, din păcate, nu putem exclude ca, la un anumit moment, un medicament să dispară de pe piață și statului să îi ia mai mult de câteva zile să aducă acel medicament. Toate mecanismele pe care le-am creat sunt menite să împiedice dispariția medicamentelor și să declanșeze o reacție rapidă atunci când lucrul acesta se întâmplă.

Parteneriat public-privat pentru spitale

– Revenind la prioritățile anunțate la începutul mandatului, ajungem la capitolul investiții. Aici au fost proiecte în care erați direct implicat, veneați de la Ministerul Finanțelor Publice, unde s-a lucrat la proiectul de parteneriate public-privat. Ce s-a întâmplat cu el?

– Pentru cele două spitale ce urmează a fi reabilitate prin parteneriate public-privat, am făcut câțiva pași. Dacă va exista voință politică, atunci sigur lucrurile vor merge mai departe. Întâi am creat legislația necesară, practic e vorba de o parte din legea achizițiilor publice, care a fost promovată anul acesta. Apoi, avem întreaga documentație pe baza căreia am purtat negocierile cu Banca europeană de reconstrucție și dezvoltare (BERD). Pregătirea proiectului se face de către o direcție de specialitate din cadrul BERD, iar riscul (costurile de pregătire a proiectului) este împărțit între statul membru (10%) și BERD (90%). Ulterior, proiectul este scos la licitație și, dacă nu se găsește un partener privat și proiectul nu este unul de succes, atunci fiecare parte își asumă costurile respective. Procesul de negociere a durat mai mult decât ne așteptam inițial. Avem un memorandum care dă atribuții Ministerului Finanțelor Publice și Ministerului Sănătății pentru negocierea cu BERD a acestui contract. Contractul este finalizat și există chiar o hotărâre de guvern pe care, dacă guvernul următor o va promova, atunci contractul poate fi semnat în primele săptămâni de mandat.

– Deci rămâne pentru guvernul viitor.

– Da, este un proiect major de investiții, dar totul este pregătit.

Și, în timpul acesta, cum funcționează Institutul „C. C. Iliescu”?

– Funcționează mai departe în clădirea cu risc seismic. Tocmai de aceea cred că, atât pentru Institutul „C. C. Iliescu”, cât și pentru Spitalul „Marie Curie”, aceste investiții sunt esențiale. Tipul de parteneriat public-privat pe care l-am avut în vedere este unul care limitează atribuțiile partenerului privat la finanțarea, construirea și punerea la dispoziție a clădirii și a echipamentului.

Și modelul poate fi de succes?

– Este de succes în țări precum Turcia și nu numai. A fost implementat pentru zeci de proiecte, unele mult mai mari decât cele despre care discutăm. La noi, e vorba de două proiecte de circa o sută de milioane de euro.

– Cum se recuperează investiția?

– Partenerul privat finanțează și construiește clădirea și primește o plată de disponibilitate pentru punerea la dispoziție a clădirii respective în condiții bune. Cu alte cuvinte, e o plată asemănătoare unei chirii pe care statul o plătește timp de 25–30 de ani, dacă anumiți parametri sunt întotdeauna îndepliniți. Statul practic achiziționează un pachet: clădirea, care nu-i aparține, și toate serviciile care asigură disponibilitatea respectivului spital în condiții optime.

Și ce se întâmplă cu clădirea după 25–30 de ani?

– Revine statului. După finalizarea contractului, toată proprietatea revine statului. Și, pe toată perioada contractului, interesele statului sunt întotdeauna protejate.

– Ce se va întâmpla dacă guvernul viitor nu va opta pentru formula parteneriatelor public-privat?

– Orice proiect de investiții poate fi oprit și toate eforturile de până acum ar putea fi aruncate la coș.

Trei spitale regionale

– Ce se întâmplă cu cele trei spitale regionale – Cluj, Iași și Craiova – pentru care există deja finanțare? Am văzut că, în programul viitoarei guvernări, se vorbește deja de opt spitale regionale și de unul republican.

– Desigur, am putea face patruzeci de spitale regionale și cinci republicane, dar mi-ar plăcea întâi să le văd făcute pe cele trei pe care ni le-am asumat și pentru care avem finanțare parțială de la Comisia Europeană. Recunosc că am avut o discuție cu Gabriela Firea, primarul Bucureștiului, la inițiativa mea, tocmai pentru a discuta despre un spital regional în București, unde cred că e mare nevoie, având în vedere situația infrastructurii spitalicești din Capitală – aproape fără excepție, vorbim de clădiri vechi, în care nu ar mai trebui să funcționeze spitale. Un spital nou este necesar în București, indiferent că se cheamă republican sau altfel. Dar nu cred că necesitatea unui spital cu 2.500 de paturi a reieșit în urma unei analize profunde a nevoilor, așa cum ar trebui.

– Aici există și intenția anunțată a UMF „Carol Davila”, de a construi un campus care să cuprindă și un spital. Cum s-ar putea lega aceste lucruri?

– Este același proiect și, în principiu, un spital universitar mare este mai mult decât binevenit. Nu știu însă dacă acest spital ar trebui să fie și cel mai mare din Europa.

Ne-ar trebui un master plan

– Aș deschide o paranteză, pentru că vorbim de necesar. Sunt catagrafiate nevoile de sănătate ale românilor? Știm exact ce, unde trebuie?

– Da, avem pentru prima dată o catagrafiere a nevoilor de servicii de sănătate din România, avem opt planuri regionale.

– Dar ne lipsește încă un master plan.

– Cu siguranță, ar trebui un master plan în care, pe baza nevoilor de sănătate definite în planurile regionale, să avem stabilite cu exactitate obiectivele de investiții. Pe baza planurilor regionale, s-a stabilit nevoia pentru aceste trei spitale regionale și sunt diferențe între cele trei orașe, care țin de datele demografice și de serviciile medicale existente.

Stăm foarte bine și stăm prost

– Cum stăm cu cele trei spitale?

– Aș spune că stăm foarte bine. Adică stăm prost, dacă ținem cont că știam de asta de mulți, mulți ani și că acordul de parteneriat cu Comisia Europeană a fost semnat în 2014. Stăm bine dacă ne amintim unde eram la mijlocul acestui an și unde suntem acum. În lunile din urmă, am reușit să semnăm un acord cu Banca europeană de investiții, prin care BEI va angaja consultantul – unul internațional, cu experiență relevantă în construcția de spitale – și va coordona, împreună cu MS, pregătirea studiului de fezabilitate și a aplicației pentru fonduri europene. Cel mai frumos e că totul va fi gratuit, din bani puși la dispoziție de Comisia Europeană prin Planul Juncker.

– Cred că se vorbește despre spitale regionale încă din primul mandat al lui Eugen Nicolăescu. La un moment dat, un alt ministru oferea la liber proiectele de construcție de spitale, în caz că i-ar folosi cuiva. S-a investit mult în documentația premergătoare construcției și, din câte înțeleg, tot asta se întâmplă și acum.

– Acum se pleacă de la documentația deja existentă, studiile de fezabilitate au fost contractate în mandatul lui Eugen Nicolăescu, cred că în 2007. Acestea trebuie actualizate și adaptate terenurilor selectate și dimensiunilor care au reieșit din planurile regionale de servicii.

Și când o să ajungem să avem un spital regional la Cluj, de exemplu?

– În a doua jumătate a anului viitor, ar trebui să avem studiile pregătite și aplicația pentru fondurile europene deja finalizată și transmisă către Comisia Europeană. Este realist să ne așteptăm ca, în a doua jumătate a anului, guvernul viitor să facă demersurile pentru lansarea licitației.

Dacă vine Zâna Măseluță

– Practic, e un alt proiect pe care îl va prelua guvernul viitor și asupra căruia va trebui să decidă.

– Nu cred că există opțiuni în acest caz. Cele trei spitale regionale nu sunt doar asumate de România în acordul de parteneriat cu Comisia Europeană, ci reprezintă o nevoie majoră pentru sistemul național de sănătate. Faptul că avem experți care vor face achiziția serviciilor de consultanță și pregătirea aplicațiilor pentru fonduri europene, totul gratuit, cred că este o situație ideală pentru noi.

– Din perspectiva anunțului privind opt spitale regionale, este posibil ca proiectul să se schimbe pe parcurs? Ne putem aștepta la asta?

– Am încredere că oricine va veni în locul meu și orice guvern va fi rațional. Nu există altă decizie rațională decât să mergi mai departe cum se poate mai bine. Dacă există alte argumente… Dacă vine Zâna Măseluță și ne oferă pregătirea a opt proiecte de spitale regionale și a unui proiect de spital republican, totul gratuit și în termen de câteva luni și la anumite standarde de calitate, să ne facă și aplicația pentru fonduri europene, atunci sigur că va trebui să-i dăm câștig de cauză Zânei Măseluță.

Situația în domeniul radioterapiei este gravă

– Tot între prioritățile anunțate la instalarea ca ministru, ați vorbit despre programul de investiții al Băncii Mondiale. Ce s-a întâmplat cu acest program?

– Există progres pe anumite sectoare. Personal, în ultima perioadă, m-am concentrat pe demararea proiectelor de radioterapie – un program vechi și nu pot să spun că sunt mulțumit de viteza cu care au evoluat lucrurile în programul Băncii Mondiale. Există însă progrese semnificative pe ultimele șase luni.

– S-a îmbunătățit ceva în privința accesului la servici de radioterapie? Acolo România stă cel mai prost dintre statele UE.

– Situația în domeniul radioterapiei este gravă, dar avem șansa, prin programul Băncii Mondiale, ca lucrurile să se schimbe fundamental. Nevoia de servicii de radioterapie este majoră și avem oportunitatea de a dota peste zece centre cu acceleratoare liniare.

Raportări cât mai aproape de realitate

– O altă prioritate anunțată la instalarea în funcție privea infecțiile nosocomiale. Ați spus atunci că veți realiza un plan național de prevenire și că vor fi schimbate contractele de management. Ce ați realizat?

– În privința infecțiilor nosocomiale am luat o serie de măsuri, cred că e un număr impresionant de ordine de ministru. Pe de o parte, ne-am uitat la cum este organizată raportarea infecțiilor nosocomiale, am modificat contractele de management așa încât managerii de spitale să nu mai fie penalizați pentru raportarea infecțiilor nosocomiale ci, mai degrabă, să-i încurajăm să raporteze cât mai aproape de realitate. De asemenea, am promovat un ordin de ministru care stabilește nevoia de a avea spații de izolare pentru pacienții cu infecții multirezistente.

Programul național de supraveghere și control al infecțiilor nosocomiale

– Vorbim de măsuri care au și fost adoptate?

– În majoritate, au fost deja adoptate și publicate în Monitorul Oficial. A rămas, deocamdată, în transparență decizională o măsură care vizează crearea de secții sau compartimente speciale pentru izolarea pacienților. Am acordat o atenție deosebită secțiilor de arși. Din punctul meu de vedere, este un model de cum ar trebui să fie definite îngrijirile pentru o anumită patologie: ordinul definește drumul care trebuie să fie parcurs de pacientul cu arsuri și diversele niveluri de îngrijire – centru de arși, secție de arși etc. Pe baza acestor reguli, putem stabili, în cadrul spitalelor din țară, cine ce competențe are și ce responsabilități poate să își asume.

Până ce anumite obiceiuri se vor schimba

– Dacă au fost deja aprobate măsurile noi privind prevenția și controlul infecțiilor nosocomiale, au început să vină date din țară?

– Da, avem deja un prim set de date pe care le-am putut compara cu cele de anul trecut și am observat o creștere a raportării infecțiilor nosocomiale. Cred, totuși, că trebuie să treacă mai mult timp până ce anumite obiceiuri se vor schimba și raportările vor fi apropiate de cele reale. De asemenea, trebuie găsite mecanisme pentru încurajarea activităților de dezinfecție și de renovare masivă, acolo unde este cazul. A fost cazul, de exemplu, la secția de terapie intensivă de la Spitalul de arși. Așa cum s-a procedata colo cu siguranță că trebuie procedat în mai multe spitale din țară.

– Bine, Spitalul de arși rămâne oricum cu o problemă majoră, anume că este spital monospecialitate.

– Din păcate, încă suntem tributari modelului sovietic. Există încă multe spitale monospecialitate în țară – numai dacă ne uităm în București și găsim multe exemple. Pacienții suferă din cauza aceasta.

– Exact, o arsură survine adesea în cadrul unui politraumatism.

– Așa este, iar pacienții merg întâi către un spital multidisciplinar, înainte de a ajunge la Spitalul de arși. Da, așa cum este în acest moment, Spitalul de arși este cu siguranță departe de ideal. La construcția oricărei infrastructuri noi de spital multidisciplinar, va trebui să fie luată în considerare și îngrijirea pacienților cu arsuri.

O hârtie de turnesol pentru sistemul sanitar

– Revenind la planul național de prevenire și control al infecțiilor nosocomiale, nu exista unul? Nu funcționa sau ce s-a întâmplat?

– Infecțiile nosocomiale nu sunt altceva decât o hârtie de turnesol pentru sistemul nostru sanitar. Ne arată cât de mult timp ne-am mințit, cât de mult timp am ascuns mizeria sub preș, în ce măsură regulile – bune, rele, cum sunt – sunt cunoscute și respectate, în ce măsură mecanismele de control ale statului sunt într-adevăr funcționale. În principiu, vorbim aici de lucrurile de bază – modul în care se face curățenie în spital, cum sunt echipate secțiile, de la plase la geamuri până la mopul pe care îl folosește femeia de serviciu, dezinfectarea mâinilor de către personalul medical – și trecem apoi la chestiuni mai complexe, cum e utilizarea judicioasă a antibioticelor, circuitele funcționale din spital etc.

Norme tehnice noi privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea în spitale

– Planul e doar o hârtie care să ne încurajeze, dar suntem foarte departe de ce ne dorim.

– În principiu, nu poți rezolva din birou problemele din întregul sistem sanitar. Primul pas este un set clar de reguli și o comunicare adecvată. După care ai nevoie ca acele reguli să fie respectate și ai nevoie de autorități puternice, de instituții puternice, care să verifice respectarea acelor reguli.

Instituțiile trebuie întărite

– Măcar autoritățile puternice le avem?

– În volumul Why Nations Fail reiese clar un lucru: succesul sau insuccesul unei națiuni depinde în mod esențial de cât de solide sunt instituțiile acelei națiuni.

– E un răspuns ocolit, dar tot un răspuns este.

– Da. Instituțiile statului român trebuie profesionalizate, trebuie întărite. Ne-a spus cineva, la un moment dat: „Întăriți-vă statul!”. Exact asta trebuie să facem. Ministerul Sănătății și instituțiile din subordine nu fac notă discordantă.

– Că vorbim de Ministerul Sănătății și de instituțiile din subordine, s-a schimbat ceva în astea șapte luni în zona infecțiilor nosocomiale?

– Da, cu siguranță, mai multe. Dincolo de seturile de reguli pe care le-am produs aici și de mecanismele de raportare, a fost întărită și Inspecția Sanitară de Stat, practic printr-un alt mod de funcționare, cu atribuții crescute pentru conducerea de la București. Atenția pe care instituțiile din subordinea ministerului – Institutul Național de Sănătate Publică, direcțiile de sănătate publică, Inspecția Sanitară de Stat – o acordă infecțiilor nosocomiale este semnificativ mai mare decât înainte. De aici se poate începe: pe de o parte un set de reguli, pe de alta o atenție sporită din partea celor care implementează și a celor care verifică respectarea regulilor.

Să știi cum și să ai cu cine

– Într-o investigație de acum trei ani, „Viața medicală” arăta că există județe în țară unde se înregistrează zero infecții nosocomiale într-un an. Era clar că datele respective nu corespund realității. Dar, o altă problemă semnalată de acea investigație, era faptul că nu sunt suficient de mulți medici epidemiologi sau de alte specialități implicați în prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale. S-a schimbat ceva între timp?

– Orice vrei să faci pe lumea asta, trebuie să știi cum și să ai cu cine. La capitolul „să ai cu cine”, cu siguranță avem o problemă majoră, cea pe care ați menționat-o. Ține de numărul de infecționiști, de epidemiologi, de microbiologi pe care îi avem și lucrurile trebuie să se îmbunătățească în această privință. Un pas pe care l-am făcut este reintroducerea specialității de microbiologie medicală în oferta de la concursul de rezidențiat, dar mai sunt pași de făcut. Este nevoie să încurajăm tinerii absolvenți să meargă către aceste specialități, care au devenit un fel de cenușărese.

– La partea de „să știi cum”, Ministerul Sănătății a primit sprijin de la European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). În ce a constat?

– Echipa ECDC a fost invitată în România la începutul mandatului și am avut o evaluare a problemelor cu care ne confruntăm în sistem și am primit câteva sfaturi din partea experților ECDC, sfaturi pe care le-am și publicat, de altfel. Pe primul loc acolo era dezinfectarea mâinilor în spitale, motiv pentru care am și pornit apoi campania „Mâini curate în spitale”.

Vaccinurile, igiena și antibioticele

– De fapt două din campaniile pornite de MS, chiar dacă mai aproape de iarnă, au fost pe tema aceasta.

– Dacă ne uităm la cum a evoluat medicina, durata medie de viață a crescut cu câteva zeci de ani datorită progreselor înregistrate. Printre lucrurile bune care au făcut posibil acest salt se numără vaccinurile, igiena și antibioticele. Ei bine, cred că nu ar trebui să le pierdem. La antibiotice este o discuție separată, dar tot foarte importantă. Noi am lansat campanii de informare pentru fiecare din aceste subiecte și sperăm să aibă efect nu doar pe termen scurt, ci și pe termen mediu și lung, să fie reluate și încurajate mai departe.

Posterul campaniei „Mâini curate în spitale”

– Pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, datele existente și recomandările organismelor internaționale indică gestul cel mai important: spălatul pe mâini. În schimb, în România, în special în urma scandalului de la începutul anului, s-a indus cumva impresia că biocidele sunt principala problemă a sistemului de sănătate. Când ați fost numit în funcția de ministru al sănătății, aceasta era chestiunea zilei. Subiectul nu a fost închis, dar unde s-a ajuns cu concluziile?

– Calitatea biocidelor și modul în care sunt ele utilizate constituie un aspect important în combaterea infecțiilor nosocomiale, fără îndoială.

– Dar discuția din spațiul public a fost una disproporționată.

– Inflamarea unui subiect sau a altuia nu ține neapărat de date statistice sau de importanța reală a unui fenomen sau a unui element. Biocidele însă sunt importante. Aveam, pe de o parte, o problemă de reglementare și, pe de altă parte, o problemă de control. Problema de reglementare a fost soluționată și, la acest moment, avem una din cele mai stricte reglementări din Europa, iar problema de control a fost, de asemenea, abordată și toate produsele biocide trebuie controlate și trec printr-un proces de acreditare într-un laborator la rândul lui acreditat.

Deschizi geamul și aprinzi lumina

– Predecesorul dv. de la Ministerul Sănătății a avut ca principală activitate stingerea „incendiilor”. Au fost mai multe: Hexi Pharma, cazurile de sindrom hemolitic uremic la sugari. S-a schimbat abordarea în mandatul dv.? Din stingerea de incendii ați trecut la construcție? Sau la peticire?

– Când intri într-o cameră și ai peste tot lucruri aruncate, este haos și miroase urât, primul lucru pe care îl faci este curățenia, deschizi geamul, aprinzi lumina. Duci gunoiul. Apoi te gândești cum să faci locul mai frumos. Din păcate, timpul nu are răbdare cu noi, așa că a trebuit să facem câte puțin din toate. Dar nu am uitat niciodată că nu poți construi pe mizerie, pe o bază care nu are legătură cu valorile în care credem și pe care vrem să se așeze societatea noastră. Am avut scandalurile și problemele noastre, pe care cred că am putut să le gestionăm bine, în special datorită unei echipe relativ largi, dar și foarte motivate, care m-a însoțit la minister. Mi-am făcut timp și pentru a face ordine, dar și pentru a construi, mai ales acolo unde timpul nu mai avea răbdare. Condiționalitățile extante aveau deadline în decembrie anul acesta. Trebuia să începem pregătirea spitalelor regionale și ne bucurăm că am reușit să facem acest lucru. Am făcut selecția terenurilor, un proces destul de anevoios, dar și semnarea acordului cu Banca europeană de investiții. La fel a fost și cu pregătirea proiectelor de parteneriat public-privat.

Puncte critice ale sistemului

– Dincolo de câteva proiecte, pe care le-am discutat deja, senzația a fost că nu ați putut face o reformă structurală, că nici măcar Ministerul Sănătății nu ați putut să îl reformați. Și ați făcut micromanagement, intervenții foarte punctuale dar care nu rezolvă problemele de sistem.

– Problemele sistemului sanitar din România nu pot fi rezolvate în întregime în șapte luni de zile, asta e sigur. Cred că am atins însă câteva puncte critice ale sistemului.

– Care ar fi acelea?

– Cele legate de accesul la medicamente, politica proiectelor mari de infrastructură, depolitizarea managementului de spital, impunerea anumitor criterii de integritate, stabilirea de reguli și asigurarea respectării lor în sistem. Și aș menționa aici ceea ce am reușit să facem pentru medici. Amintesc creșterea veniturilor, a salariului de bază, de la 1 august 2016, și apoi plata semnificativ mai bună a gărzilor începând cu 1 octombrie, dar și reglementarea timpului de lucru – repausul după gardă. Recunoașterea vechimii în muncă pentru gărzi…

Marius Ungureanu (foto: Sorina Vasile)

Planul național de resurse umane

– Ar fi de amintit și planul național de resurse umane.

Marius Ungureanu: – Planul multianual pentru dezvoltarea strategică a resurselor umane în sănătate cuprinde toate aceste lucruri, pentru că ele nu ar avea rost dacă ar fi luate disparat. Vedem unde s-a ajuns în momentul de față pentru că nu a fost o abordare strategică. Da, este nevoie să crești veniturile. Da, este nevoie să îmbunătățești condițiile de lucru. Dar, atâta vreme cât nu ai un inventar complet al tuturor problemelor și nu știi în ce direcție mergi, nu cauți soluții tocmai pornind de la acele probleme, atunci rezultatele nu vor fi cele optime. Planul tocmai de la această premisă pornește, am făcut o analiză a deficiențelor legate de personalul medical din România și apoi, pe baza acestor probleme, am identificat o serie de măsuri pe patru arii strategice mari: guvernanța resurselor umane, formarea personalului medical, gestionarea personalului medical și motivarea cadrelor medicale. Practic, toate măsurile adoptate în această perioadă se încadrează în aceste arii. Creșterea plăților pentru gărzi se încadrează la motivare. La fel, măsurile luate pentru protejarea personalului medical.

– Dar apropo de decizia de a cere jandarmilor să patruleze prin unitățile medicale, acestea oricum erau obligate să aibă contracte pentru servicii de pază și protecție.

Marius Ungureanu: – Este eterna noastră problemă: avem reglementări, dar ele nu sunt implementate.

Vlad Voiculescu: – Mai mult decât atât, în anumite spitale, reprezentanții firmei de pază pur și simplu nu sunt destul de convingători. Atunci, e bine de știut că jandarmii sunt aproape.

– Nu puteau fi și până acum?

Vlad Voiculescu: – Jandarmeria are definite obiectivele la care patrulează. Acum au fost introduse și unitățile sanitare pe lista acestor obiective. De asemenea, instrucțiunile sunt ca ei să fie disponibili, atunci când își organizează traseul, acesta trebuie să treacă și prin zona spitalului. Astfel, dacă se întâmplă ceva, jandarmii pot fi disponibili rapid.

Marius Ungureanu: – Măsurile pe care le-am putut lua sunt cele care remediază lucrurile pe termen scurt. Pentru a adresa cu adevărat problemele structurale, este nevoie de măsuri pe termen mediu și lung și ele sunt cuprinse în planul de dezvoltare a resursei umane. Aici vorbim de planificarea nevoii de resurse umane, bazată pe date, pornind de la morbiditate, de la nevoile de sănătate ale comunităților, de la numărul personalului medical dintr-o anumită specialitate, corelat cu emigrația și cu pensionarea, deci cu ieșirile din sistem. O asemenea metodologie nu exista, până acum lucrurile s-au făcut ad-hoc și acesta este unul din motivele pentru care România, deși produce anual câteva mii de absolvenți de medicină, are deficite majore: mai mult de un sfert din posturile de medic din țară sunt vacante.

Cele mai deficitare specialități

– Cu un deficit foarte important în anestezie și terapie intensivă.

Marius Ungureanu: – Cele mai deficitare specialități sunt însă epidemiologia și sănătate publică și management sanitar, unde mai mult de jumătate din posturi sunt vacante. Planificarea nevoii de resurse umane este unul din aspectele esențiale. Pornind de ici, putem remedia dezechilibrele pe care le avem în momentul de față. Desigur, atunci când vom remedia dezechilibrele, trebuie să ne asigurăm și că sistemul românesc de sănătate este atractiv și că medicii formați vor decide să rămână și nu să plece. Discuția este însă mult mai complexă, deoarece depășește sfera de atribuții a Ministerului Sănătății și planul a fost dezvoltat tocmai în colaborare cu acele instituții care au, de asemenea, atribuții în domeniu. Vorbim de Ministerul Educației, care formează personalul medical, de Ministerul Muncii, care reglementează piața muncii, de Ministerul Finanțelor Publice, care dă banii. Trebuie subliniat că măsurile acestea vor da rezultate pe termen mediu și lung și asta doar dacă noua echipă care va veni la guvernare va considera că demersul început de noi trebuie continuat. În momentul de față, proiectul de hotărâre de guvern este în faza de avizare interministerială.

– Și vorbim doar de un plan, măsurile concrete vor veni mai târziu?

– Măsurile, activitățile și indicatorii sunt prevăzute în plan. Să luăm de exemplu o măsură: rescrierea legii rezidențiatului. Acesta este în sine un proiect de anvergură.

– E un drum lung…

– Un drum care a fost trasat.

– Și care abia începe.

– Este la început.

– Și ar urma să fie parcurs de viitorul guvern.

– Absolut. Dar, din punctul nostru de vedere, considerăm că este un demers necesar pentru a ne asigura că măsurile luate cu privire la personalul medical vor construi, până la urmă, înspre un obiectiv final. Care, în momentul de față, este de a face sistemul de sănătate atractiv pentru personalul medical din România. Pornim de la faptul că statul român formează personal medical și apoi, din păcate, respectivii oameni nu se regăsesc în sistemul de sănătate. Ceea ce, în cele din urmă, are consecințe negative asupra calității îngrijirilor de sănătate.

Nu totul ține de finanțare

– Apropo de atractivitatea sistemului de sănătate, oricum există o problemă. Sistemul este subfinanțat din start.

– Da, sistemul este subfinanțat, dar vedem că, dincolo de asta, sunt măsuri care nu țin de finanțare. De exemplu, unul din lucrurile care a ieșit la iveală din discuțiile cu medicii tineri, atunci când ne-am consultat, în procesul de realizare a planului, a fost că anumite aspecte ale pregătirii lor în rezidențiat lasă de dorit. Faptul că nu au acces la activități practice, că nu sunt lăsați să facă efectiv lucruri. Sau că nu au posibilitatea să ofere feedback îndrumătorilor și coordonatorilor de rezidențiat. Lucrurile astea nu țin de finanțare, ci de reglementarea mai bună a cadrului în care se desfășoară pregătirea în rezidențiat, de exemplu. Majoritatea lucrurilor din planul pe care l-am elaborat și din acțiunile enumerate acolo nu țin de o finanțare îmbunătățită.

– Există și capacitatea de a pregăti medicii acolo unde necesarul este foarte important?

– Problema nu este neapărat una de formare în respectivele specialități, pentru că noi formăm specialiști. Ei însă aleg să plece. Aș sublinia aici că este vorba de o alegere. Sunt diverse abordări – au fost și în România – cu privire la ce putem face pentru a crește șansele ca personalul medical să rămână să practice în România, dar trebuie să înțelegem că este libertatea fiecărui individ să practice într-un loc sau altul și din această cauză accentuăm ideea că sistemul românesc de sănătate trebuie să devină atractiv. Iar măsurile transcend personalul medical, până la urmă ele se referă și la infrastructură, la condițiile din spitale. Atunci când analizăm migrația personalului medical, există push factors și pull factors. Push sunt cei din țara de origine, pull sunt atracțiile din sistemele de sănătate în care medicii aleg să meargă. Nu putem schimba atracțiile acestea, dar putem aborda felul în care arată sistemul de sănătate din România.

– Sunt speranțe că se va schimba ceva în anii care urmează? E un proces pentru care trebuie să ne înarmăm cu răbdare?

– Da, sunt speranțe. Și da, trebuie să ne înarmăm cu răbdare. Și, mai ales, să acționăm. Rezultatele vor depinde de gradul în care se va acționa și de gradul în care vor fi implementate măsurile care țin de elementele structurale. Dacă nu vom avea grijă la planificarea resursei umane, la formarea oamenilor care să poată analiza nevoile, la creșterea capacității de management al resurselor umane, atunci nu vom vedea rezultate.

Micromanagement

– Surprinzător, pentru aceste șapte luni de mandat la Ministerul Sănătății, a fost micromanagementul. Ministrul stătea pe facebook să explice de ce sunt greșite listele de la examenul de specialitate.

Vlad Voiculescu: – Sunt delicat când spun că instituțiile din administrația centrală au nevoie să fie reformate. Da, ministrul trebuie să facă foarte mult micromanagement. Și nu doar el, și secretarii de stat, tot cabinetul. Sunt probleme care au fost trecute cu vederea ani de zile, pe unele nimeni nu s-a gândit vreodată să le abordeze. Cred că era momentul să fie abordate și, unde a fost posibil, chiar corectate. Da, vorbim de liste de concurs pe care numele au fost inversate cu prenumele sau la care s-a schimbat prima literă pentru a ajunge cine trebuie la o anumită comisie de examen. Comisii schimbate între ele, culmea, după ce ministrul a corectat ordinea candidaților. Lucruri mici, dar complet inacceptabile într-o societate civilizată. Lucrurile acestea pot părea mici – un examen aranjat, o lucrare de doctorat trucată – dar, de fapt, dau măsura unui sistem, cel educațional, și influențează inclusiv sistemul de sănătate.

Listele de la examenul de specialitate

– Punctual, pentru situația de la examenul de specialitate, a răspuns cineva?

– Pentru noi, esențiale sunt măsurile administrative pe care le putem lua. În acest caz, am corectat neregulile și ne-am asigurat că nu se va întâmpla din nou. Aici se sfârșește misiunea mea ca administrator.

– Și dacă viitorul ministru al sănătății nu va avea atâta activitate pe facebook? Dacă stă mai prost cu comunicarea?

– Din păcate, multe lucruri pe care le-am abordat în acest mandat și pe care le-am corectat sau lucruri bune pe car ele-am început nu vor supraviețui fără ajutorul și grija jurnaliștilor, a societății civile și a tuturor celor care își doresc ca lucrurile să funcționeze într-un anumit fel.

– De fapt, nu se poate schimba nimic, cauza este una culturală. Dacă nu aduci o narativă în care toată lumea să creadă, e cam degeaba. Poate că scandalurile repetate au avut și partea lor bună. Problemele nu există dacă nu discuți despre ele.

– Lucrurile erau vechi. Când le-am descoperit, eram singurii care se mirau. Când le-am povestit unor colegi din cabinet, mai vechi în sistemul sanitar, știau de această situație de mulți ani.

– Puteau fi accesate și listele din anii anteriori.

– Asta am și făcut. Ne-am uitat în anii din urmă și era totul foarte clar. Inversările și greșelile se fac doar acolo unde are sens, în rest nu am găsit o singură greșeală. Au mai fost și altele – de exemplu, examenele de primariat. Trebuie să ai vechime de cinci ani în specialitate, dar, dacă ministrul e de acord, poți da examenul și după doar trei sau patru ani. Atunci, am stabilit o regulă care s-a aplicat apoi tuturor: dacă ai trecut de jumătatea celui de-al cincilea an, atunci e ok. Da, sunt multe lucruri mici și se pare că situația asta era la ordinea zilei.

Problemele nu trebuie rezolvate de ministru

– Ar fi util să existe o modalitate prin care oamenii să poată semnala aceste probleme mărunte? S-ar putea ca viitorul ministru să nu folosească facebook la fel de intensiv.

– Problemele nu trebuie rezolvate de ministru. Fie că avem de-a face cu probleme simple ori cu probleme complexe, soluția o găsim ușor dacă ne imaginăm cum ar trebui să arate normalitatea. Dacă luăm cazul de la Spitalul de arși, normalitatea nu este ca un medic de acolo să facă o poză unui muribund cu viermi pe plagă și ca acele poze să fie publicate în presă. Normalitatea nu e ca ministrul să se sesizeze și să închidă secția. Dacă se observă așa ceva, normal ar fi să se curețe plaga, să se raporteze către șeful de secție, care trebuie să ia măsuri. Dacă șeful de secție nu ia măsuri, normal ar fi fost să se raporteze către managerul spitalului, directorul medical sau directorul de îngrijiri. Dacă nici conducerea spitalului nu ia măsuri, atunci ar fi trebuit notificată Inspecția Sanitară de Stat, direcția de sănătate publică. Dacă nici aceste instituții nu ar fi făcut nimic, atunci ar fi fost normal să fie notificat ministerul.

– Dar așa a fost mai eficient, nu?

– Lucrurile acestea nu pot fi eficiente decât la o scară foarte mică.

– Dar răspunsul a fost prompt, imediat.

– Un sistem nu poate să funcționeze așa. Înseamnă că toți ceilalți – DSP, ISS, management, conducerea spitalului, șeful de secție – nu își fac treaba. Atunci, trebuie luate măsuri. Lucrurile sunt foarte clare, fiecare trebuie să își facă treaba acolo unde este și să își asume responsabilitățile pe care le are. Sistemul nu poate funcționa altfel. Întotdeauna trebuie să ne gândim unde este firescul și să revenim la acel firesc. Sigur că emoția ajută, dar e bine să avem responsabilitățile bine definite. E ca și cum nu ai avea autostradă și iei elicopterul. Ajunge mai repede, provoacă și emoție, dar funcționează pentru foarte puțini și e consumator de resurse.

Epidemia de rujeolă

În septembrie, Ministerul Sănătății a anunțat că e epidemie de rujeolă în România. Era o constatare, nu o rezolvare a lucrurilor. S-a ajuns apoi la decese la copii cu vârsta mai mică decât cea recomandată pentru vaccinare. A cui e vina?

– Dacă vorbim de vaccinare, problemele sunt multiple. Întâi disponibilitatea vaccinurilor, care e, din când în când, o problemă. Sunt cauze obiective, de pildă sunt puțini producători pentru unele vaccinuri și pot apărea probleme de producție. Dar avem și probleme punctuale, care țin de procedura de achiziție sau de seriozitatea partenerului cu care a încheiat contractul Ministerul Sănătății. Am avut cazuri de parteneri care nu și-au respectat obligațiile sau nu au fost capabili să le mai respecte. Sunt însă și părinți care refuză vaccinarea și avem o problemă în lipsa accesului populației la servicii medicale generale, inclusiv la vaccinare.

– Ce măsuri a luat ministerul ca să îndrepte lucrurile?

– Ne-am asigurat, când a fost posibil, că vaccinurile ajung acolo unde este nevoie de ele și că sunt disponibile în cantitate suficientă. Prin inițierea unei campanii pro vaccinare și prin site-ul desprevaccin.ro am încercat să informăm populația despre importanța vaccinării, însă lucrurile pot fi mult îmbunătățite. Disponibilitatea vaccinurilor poate fi mai bună prin crearea de stocuri, iar autoritățile statului pot organiza mai bine activitatea de vaccinare.

– Proiectul legii vaccinării a fost amânat de la un guvern la altul și sunt voci nemulțumite că, în varianta cea mai recentă, a fost mult diluată obligativitatea vaccinării. De ce s-a schimbat legea pe ultima sută de metri?

– Tema este una care naște emoții, deși lucrurile sunt clare din punct de vedere științific. Legea este acum în proces de avizare, după care va intra în procesul de transparență decizională. Ultimul cuvânt îl va avea însă Parlamentul, deoarece vorbim despre un proiect de lege.

– Odată cu schimbarea regulilor pentru managerii de spital, au fost schimbate regulile și pentru șefii de secție. Ați stârnit astfel o serie de nemulțumiri cadrelor didactice din UMF-uri.

– Noi am avut în vedere păstrarea relației privilegiate dintre spitale și universități și, după discuții cu membri ai corpului academic, am promovat o ordonanță de urgență care spune, printre altele, că aceia care candidează la șefia de secție într-o secție clinică trebuie să fie cadre universitare. Considerăm însă că trebuie să respectăm regula valabilă pentru orice funcție de conducere în sistemul public și anume că se ocupă prin concurs. Nu a fost nicio discuție despre excluderea din spitale a membrilor universităților, nu s-a impus nimic de felul acesta.

Institutul Cantacuzino

– Institutul Cantacuzino. De ce a durat aproape șapte luni ca să ajungeți la o hotărâre în privința trecerii acestuia înapoi la sănătate?

– Discuțiile privitoare la Institutul Cantacuzino au fost lungi și să nu uităm că, pe perioada scurtă a mandatului meu, au fost doi miniștri la Ministerul Educației. Discuțiile au început cu fostul ministru și au continuat cu actualul ministru. Importantă este concluzia la care am ajuns și faptul că am putut să o punem în practică. Institutul Cantacuzino este parte a sistemului sanitar și locul lui este în subordinea Ministerului Sănătății.

Și rămâne ca viitorul guvern să decidă ce trebuie făcut acolo?

– La Institutul Cantacuzino sunt foarte multe lucruri de făcut. Vorbim de un institut în care nu a existat o viziune, nu a existat un plan coerent de management, au lipsit investițiile necesare. Un institut care și-a pierdut o bună parte din personal și care, cu siguranță, are nevoie de o revitalizare.

Transparență împotriva corupției

– Corupția din sistemul de sănătate a fost una din țintele declarate ale mandatului dv. S-a schimbat ceva?

– Voi reveni la metafora de mai devreme: ca să faci curățenie, trebuie întâi să aprinzi lumina. Asta am încercat, să facem lumină în sistem. Am impus mecanisme de transparență atât la nivelul spitalelor, cât și la nivelul tuturor instituțiilor din subordinea MS. Toate contractele de achiziții mai mari de 20.000 de lei trebuie publicate pe site. Și sunt multe alte elemente care credem că vor înlătura fraudele și corupția din sistem. Prin linia anticorupție și colaborarea cu Direcția Generală Anticorupție, Direcția Națională Anticorupție și Parchetul General, credem că lucrurile vor merge în direcția bună. Este esențial ca presa, societatea civilă și toți membrii cetății să fie conștienți că sistemul sanitar trebuie să fie curățat și că orice furt din sănătate nu este altceva decât o crimă.

– Rămâne ca demersurile acestea să fie continuate de succesorul dv.

– Vor fi cu siguranță continuate. România are o strategie națională anticorupție și nu cred că va îndrăzni cineva să nu ducă lucrurile mai departe.

Mai sunt o mie de lucruri de făcut

– Legat de calitatea serviciilor medicale și de satisfacția pacienților, au fost voci nemulțumite de sistemul introdus de MS, de exprimare prin SMS a satisfacției pacienților. De ce?

– Dacă mă întrebați de reacția Colegiului Medicilor, nu pot să pretind că o înțeleg pe de-a-ntregul. Să nu ții cont de părerea beneficiarului ultim al sistemului sanitar nu poate fi o opțiune. Orice propunere constructivă de îmbunătățire a unui mecanism de feedback este binevenită. Orice pretenție de oprire a acestui demers trebuie aruncată imediat la coș.

Șapte luni de mandat. Este suficient? S-au produs schimbări structurale sau doar s-au pus niște petice și rămâne ca viitorul guvern să vadă ce face cu aceste petice?

– S-au pus bazele pentru reforme structurale și au fost începute proiecte mari și frumoase. S-au rezolvat și crize punctuale, s-au pus și petice. Da, mai sunt o mie de lucruri de făcut.

– Un sfat pentru viitorul ministru al sănătății?

– Să își aducă lângă el cei mai buni oameni pe care îi cunoaște și să-și asculte conștiința.

(Interviu de Sorina Vasile și Aurel F. Marin, publicat în „Viața medicală” nr. 52/2016)

De ce este necesar un restart

Proba de foc a oricărui sistem se dă în caz de accident. Atunci când lucrurile încetează brusc să mai funcționeze, când se dă alarma și e nevoie de o reacție rapidă pentru a limita dezastrul. Dacă sistemul este bine gândit, e prevăzut cu mecanisme de siguranță și există proceduri și instrucțiuni precise, respectate întocmai de cei care-l operează, atunci șocurile sunt întâi prevenite, apoi absorbite și rezolvate rapid, iar sistemul continuă să funcționeze după aceleași reguli ca până atunci. Dar dacă vorbim de un șoc major, care nu doar că scoate din funcțiune o secțiune a sistemului, dar are potențialul de a gripa întregul mecanism, atunci e clar că există o problemă. Cheia evitării unui dezastru total este, probabil, căutarea activă a defectelor de funcționare și mai puțin starea reactivă, de așteptare ca problemele să apară pentru a căuta o rezolvare.

Sistemul de sănătate nu face excepție. Cazul recent al investigației de presă realizate de Casa Jurnalistului cu privire la activitatea lui Gheorghe Burnei, ortoped pediatru la „M. S. Curie” și profesor universitar la UMF „Carol Davila”, a dezvăluit însă o serie de grave erori de sistem. Nu ne vom opri aici asupra investigației jurnalistice, minuțios documentată, și nici asupra anchetei penale declanșate de procurorii care îl urmăreau pe medic de o lună și jumătate, judecătorul apreciind că există motive pentru a-l aresta la domiciliu pe inculpat. Acuzațiile din rechizitoriul procurorilor sunt extrem de grave și sunt incompatibile cu profesia de medic. Prezumția de nevinovăție rămâne însă valabilă și în acest caz, asupra căruia sistemul nostru juridic se va pronunța. Merită însă discutate reacțiile declanșate în interiorul sistemului, care arată că avem nu una, ci mai multe probleme serioase.

În primul rând, reacția generală inițială a fost una de uluială. Urmată aproape imediat de una de negare a situației, mergând, în unele cazuri, până la atacuri la persoană față de jurnalista care semnează investigația. Poate că ar fi de înțeles o asemenea reacție de la oamenii fără studii medicale, oricum sensibilizați de televiziunile specializate în crearea de mituri – iar profesorul Burnei a avut constant parte de o presă favorabilă. Mai neașteptate au fost însă semnalele venite chiar din lumea medicală, mesaje de solidaritate și de solidarizare, fără rezerve, adevărate „cecuri în alb” acordate în mare grabă. Ne-am fi așteptat, până la urmă, la mai multă cumpătare în a trage concluzii și a pune etichete. Și, dacă încă e de înțeles cum această solidaritate de breaslă devine evidentă în momente de criză, e complet inexplicabilă reacția președintelui Colegiului Medicilor din România. Într-un interviu acordat pentru RFI România, Gheorghe Borcean s-a aventurat să aprobe proceduri și practici puse în discuție și chiar să caute explicații – scuze, mai pe șleau – pentru o serie de neglijențe și greșeli greu de băgat sub preș. Ba chiar președintele CMR a găsit resurse pentru a fi ironic la adresa procurorilor de caz și chiar a pus situația pe seama unei presupuse „agresiuni din toate direcțiile împotriva sistemului sanitar”. Prin declarația sa, Gheorghe Borcean a reușit nu doar să se antepronunțe asupra unui caz cercetat penal, dar și să transmită un grav mesaj către cetățenii României: nu contează care este realitatea, Colegiul Medicilor din România este aici să ia partea medicilor.

Cu totul regretabilă poziționarea președintelui CMR, mai ales că ea a reușit să eclipseze răspunsul prompt și corect al Colegiului Medicilor din Municipiul București. Membrii biroului executiv al CMMB s-au autosesizat, după apariția primului articol în presă, și au decis declanșarea unei anchete. Arestarea preventivă a medicului ortoped și apoi plasarea sa în arest la domiciliu blochează însă desfășurarea anchetei CMMB, deoarece probele vor fi în primul rând instrumentate în cadrul procesului penal deja declanșat. Odată cu pronunțarea sentinței în acest caz, va putea să se desfășoare și ancheta Colegiului. Prof. dr. Cătălina Poiană, președinta CMMB, ne-a asigurat că investigația va fi realizată cu celeritate de către departamentul juridic al Colegiului, de îndată ce situația judiciară o va permite. De altfel, responsabilitatea investigării profesionale a acestei situații revine colegiului local, ceea ce face intervenția președintelui Colegiului Național cu atât mai greu de înțeles, în absența unei competențe legitime.

Tot o reacție promptă a avut și conducerea Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, care a luat act de arestul la domiciliu al cadrului didactic și a dispus suspendarea din funcție a acestuia și repartizarea responsabilităților didactice și administrative ale acestuia (Gheorghe Burnei era și prodecan al Facultății de Medicină) către alți membri ai corpului didactic. Decizia va fi ajustată ulterior, în funcție de ce va hotărî instanța de judecată pe parcursul procesului, cu privire la starea de libertate a inculpatului.

De partea cealaltă a spectrului, sunt de notat câteva articole apărute prin presa sponsorizată politic, în care nu doar că informațiile sunt un pic sau de tot greșite, dar autorii văd teorii ale conspirației și caută tot felul de conexiuni cu alegerile, cu starea vremii sau cu alinierea planetelor. Evident, procurorii nu au dreptate, jurnaliștii de investigație nu știu ce fac și cine-i manipulează, iar faptele… De fapt, cine are timp să se mai uite la fapte?

Teama mea este următoarea: nu știu dacă acum sau altădată, dar dacă un caz de visuri urâte chiar ar exista în medicina românească? Este sistemul pregătit să identifice medicii care au uitat jurământul lui Hipocrate? Pe cei care își pun faima înaintea binelui pacientului? Sau pe cei care experimentează ca și cum ar fi încă 1900 toamna, fără reguli și protocoale, fără consimțământ informat și aviz de etică? Oare specialiștii care sunt chemați să emită o a doua opinie medicală nu se vor abține de la a-i spune pacientului că primul medic a greșit, de teama că poate președintele CMR, poate altcineva îi va acuza de… încălcări ale codului deontologic? Sistemul nostru de sănătate este grav dereglat și nu are mecanisme de siguranță, care să prevină derapaje grave petrecute la vârf. Au trecut aproape patru ani de când a fost introdus sistemul britanic de „revalidare” a medicilor, în care sunt luate în calcul nu doar punctele de EMC (cum se face acum la noi), ci și opiniile pacienților și, foarte important, ale colegilor. Pe când și la noi?

Colegiul Medicilor din România trebuie să-și regăsească vocația, să-și piardă tendința de mușamalizare a cazurilor semnalate în spațiul public și să devină acea autoritate de care medicina românească are nevoie, pentru care etica nu este doar o formă fără fond. Poate așa vom recâștiga încrederea pacienților în medici și în sistemul de sănătate și vom construi un adevărat parteneriat – vindecător pentru toată lumea.

 

(Text publicat în Viața Medicală nr. 51/2016)

Sănătate fără viziune

Sistemul românesc de sănătate are multe probleme. Prea multe pentru a le duce pe picioare. Și, dacă vrei să-l însănătoșești, trebuie să începi de undeva. Dar nu de oriunde. Logica dictează să începi cu prevenția primară, cu educația pentru sănătate. Orice leu investit acolo se va întoarce înmiit peste ani. Este nevoie de politici sanogene, cum sunt și cele antifumat, dar nu avem o clasă politică suficient de preocupată de viitor. Cel puțin nu de viitorul nostru. În sănătate, spre exemplu, ar însemna să avem nu doar eterne promisiuni fără acoperire, ci programe reale de screening și diagnostic precoce, de prevenție a manifestărilor clinice și a complicațiilor severe. Bolile cronice netransmisibile continuă să țină scăzută speranța de viață în România. Pare că orice am face vom rămâne la coada clasamentelor europene din domeniul sănătății. Nu trebuie să reinventăm roata, să fim originali de dragul originalității. Este suficient să privim cu atenție la țările care au obținut rezultate notabile.

Vrei să reduci complicațiile severe din bolile cardiovasculare? Începe devreme, chiar de la grădiniță. Vrei să scazi incidența unor cancere? Umblă la factorii de risc, între care fumatul e cap de listă. Vrei să depistezi cancerele în stadii curabile? Introdu programe de screening. Vrei să tratezi la timp pacienții? Asigură-te că ai oamenii și echipamentele necesare și că e facil accesul la îngrijirile de sănătate.

Altfel, micile inițiative pe care le anunță diriguitorii sistemului nostru de sănătate riscă să se piardă printre probleme sau chiar să genereze alte probleme la rândul lor. Aceasta ar putea fi soarta recent anunțatei intenții a Ministerului Sănătății de creare a unui subprogram distinct de radioterapie, în cadrul programului național de oncologie. De ce? Pentru că radioterapia este doar o etapă în managementul cancerului. Dacă ai ghiduri terapeutice aduse la zi, măcar pentru principalele patologii oncologice, atunci poți recomanda liniștit radioterapie, chimioterapie sau intervenții chirurgicale, după cum va fi indicația din ghiduri, fără să te gândești că pacientul ar avea nevoie de chimioterapie, dar mai sunt bani doar pentru radioterapie. Că doar nu o să facem deturnare de fonduri, nu? Apoi, în România nu sunt încă implementate complet conceptele de îngrijiri paliative, acestea fiind promovate doar de un grup inimos de profesioniști, fără a fi însă acceptate ca atare de establishmentul spitalicesc tradițional. Astfel, nu mulți pacienți aflați într-o fază avansată de boală beneficiază cu adevărat de îngrijirile paliative (printre care și radioterapia) recomandate de ghiduri. Și câți dintre ei ar fi putut fi depistați în faze curabile dacă ar fi existat programe coerente de prevenție și screening?

Privind lucrurile fără a zgâria prea mult suprafața, vedem că România stă foarte prost în acoperirea nevoilor de radioterapie. Atât de prost încât, după estimările unui studiu din Lancet Oncology de acum doi ani, aproape trei sferturi (72%) din nevoile de radioterapie ale pacienților români nu sunt acoperite. Este clar că trebuie făcut ceva. Ce? Să cumpărăm aparate, desigur. Numai că lucrurile nu sunt atât de simple. Chiar dacă banii există (împrumutați de la Banca Mondială), imaginea alăturată, extrasă dintr-un studiu publicat anul trecut în European Journal of Cancer, spune altă poveste. Din estimările specialiștilor, în următorii cinci ani nu numai nevoia de aparate de radioterapie va fi acută, ci și cea de specialiști. Echipamentele pot fi achiziționate, dacă ai banii, în câteva luni, chiar trecând prin iadul achizițiilor publice de la noi. Dar personalul se formează în ani lungi, iar după formare trebuie motivat financiar și profesional să rămână în țară.

Estimări pentru anul 2020 ale necesarului suplimentar de aparate de radioterapie (a), medici radioterapeuți (b), fizicieni medicali (c), respectiv tehnicieni de radioterapie (d) în Europa (după Datta și colab., European Journal of Cancer, 2014)
Estimări pentru anul 2020 ale necesarului suplimentar de aparate de radioterapie (a), medici radioterapeuți (b), fizicieni medicali (c), respectiv tehnicieni de radioterapie (d) în Europa
(după Datta și colab., European Journal of Cancer, 2014)

Este bine că vor fi achiziționate echipamente de radioterapie? Fără îndoială că da. Se va rezolva problema celor 72% de situații nerezolvate de sistemul actual? Puțin probabil într-un orizont mediu de timp. Pe termen lung vor putea fi ameliorate lucrurile? Nu în absența programelor de educație și prevenție. Deoarece îmbătrânirea populației va pune o presiune din ce în ce mai mare pe sistemul nostru de sănătate. Suntem deja în situația unei corăbii care ia apă din toate încheieturile și mateloții noștri nu văd decât ce vor și repară doar ce au chef. Când ne vom fi scufundat de-a binelea, ne vom întreba cu toții cum a fost posibilă o asemenea lipsă de viziune. Dar răul va fi fost deja făcut.

(Publicat în„ Viața medicală“ nr. 13/2015)

Știința știrilor exagerate

Senzațional! Află cum să-ți protejezi sănătatea! Click aici! Cam așa arată online-ul românesc adresat populației generale. Fără click, lucrurile stau la fel în print. O combinație între PR, reclamă deșănțată și titluri înșelătoare. Dai click și afli că te-miri-cine a mai pus la punct vreo dietă care funcționează „garantat“. Și nici nu costă mai mult de câteva salarii odată. În „știrile“ pe care le primește publicul român, știința este subțire și traducerile șchioape. Iar sursele… Ei bine, nu revistele științifice sunt sursa, ci publicații tabloide gen Daily Mail sau agregatoare de știri ca Huffington Post. Nepriceperea redactorilor și lipsa de respect față de cititori a editorilor face ca toate știrile de știință/sănătate servite publicului român să fie de o calitate îndoielnică, nedocumentate, nepuse în context și, în general, simple traduceri nereușite cu informații la a doua, a treia sau chiar a patra mână.

Dar să nu credeți că situația este mai bună în alte părți. Evident că acolo nu preia nimeni știri de știință din Daily Mail, chiar atât de jos e greu să te cobori, însă presiunea sub care se face presă în prezent se face puternic simțită. Până și reputatul Washington Post, cu zecile sale de premii Pulitzer și sutele de jurnaliști angajați, a fost prins în ofsaid anul acesta, când pe un blog de la MIT a fost dezvăluit faptul că multe din articolele de știință/sănătate publicate de cotidianul american erau simple preluări ale unor comunicate de presă emise de autorii diverselor studii publicate în reviste științifice. Gândiți-vă cum ar fi ca politicienii să scrie textele de opinie sau ca teatrele să redacteze cronicile semnate de critici. Sigur, în România, acest lucru se întâmplă frecvent, dar asta pentru că publicul nu este educat și nu sancționează încălcările deontologiei jurnalistice. În SUA însă, Washington Post a emis un comunicat prin care a cerut iertare cititorilor și a promis să nu mai facă aceleași greșeli.

Ajuns aici, cititorul se poate întreba de ce ar fi dificil să scrii despre știință. În primul rând, pentru că trebuie să știi să citești un articol științific. Apoi, pentru că trebuie să îl citești critic, nu doar să îl înțelegi. Mai trebuie să îl poți pune în context și să „traduci“ mesajul într-un limbaj care să fie pe înțelesul cititorului. Jurnalismul de știință necesită o specializare serioasă, cunoștințe bogate și aprofundate, dar și timp. Foarte mult timp. Poate de aceea sunt puțini cei care fac jurnalism de știință, și mai puțini cei care îl fac bine. Dar ceilalți? Ei cum pot produce știri? Nicio grijă, pentru asta există serviciile profesioniste de comunicare, PR-ul instituțional care pregătește comunicate de presă atunci când angajații respectivelor instituții publică în revistele științifice importante. Însă apariția intermediarilor în transformarea unor rezultate în știri are un efect ușor de intuit: exagerarea. Astfel, multe din știrile servite publicului larg sunt mai apropiate de comunicatul de presă decât de studiul propriu-zis, iar informația este transmisă printr-un adevărat „telefon fără fir“. Astfel, corelații posibile dar puțin probabile sunt prezentate ca sigure, rezultate obținute la animale sunt folosite pentru recomandări la om, iar asocieri insuficient studiate devin relații cauză–efect.

Iată în ce context a apărut un interesant studiu în The BMJ, care a urmărit asocierea dintre exagerările din știrile de știință cu subiect medical și comunicatele de presă emise de universități. Cercetarea a vizat 462 de comunicate emise de universități britanice în 2011, cărora le-au corespuns 668 de știri publicate în presa din Marea Britanie. La fiecare cinci comunicate de presă, două (aproximativ 40%) conțineau sfaturi de sănătate exagerate, din trei unul prezenta câte o falsă asociere cauzală și cam tot atâtea săreau cu concluzii la om deși studiile erau realizate pe animale. Exagerările din comunicatele de presă s-au dovedit foarte contagioase, fiind preluate în știri în proporții de 58%, 81% și 86%, respectiv (față de doar 17%, 18%, respectiv 10%, pentru comunicatele de presă corecte). Exagerările, în schimb, nu au crescut șansa de preluare a informației din comunicate în știri. Concluzia este de bun-simț: este nevoie de o creștere a acurateței comunicatelor de presă, pentru ca informațiile care ajung la publicul larg să fie corecte și nu exagerate. Ba chiar, după cum afirmă Ben Goldacre, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, într-un editorial, comunicatele ar trebui să facă parte integrantă din articol și să fie supuse procesului de peer-review odată cu studiul propriu-zis.

Este prea puțin probabil ca studiul britanic să aibă vreun ecou și în România. În plus, la noi, nu sunt studii care să merite comunicate de presă, oamenii de PR nu au nici cea mai vagă idee cum să redacteze un astfel de comunicat, iar jurnaliștii oricum preiau informația ca atare, fără să o verifice sau să se documenteze suplimentar. Excepția de la regulă? O găsiți aici, săptămână de săptămână.

Text publicat în „Viața medicală” nr. 50/2014

Ambulanța vs. SMURD?

Cine trebuie să intervină la urgențe? În România, dezbaterea Ambulanță vs. SMURD pare să fi fost tranșată în favoarea celui din urmă, acesta intervenind la urgențele majore, atunci când există un echipaj disponibil, serviciile de ambulanță fiind responsabile de toate celelalte cazuri. Diferența de principiu, între cele două servicii de urgență, este că SMURD intervine, în cele mai multe situații, cu echipaje cu paramedic (pompieri care acordă primul ajutor și asigură transportul rapid la spital), în vreme ce echipajele ambulanței care intervin la urgențele majore includ un medic și un asistent medical, aceștia acordând primul ajutor avansat încă de la fața locului, înainte de a ajunge la spital. Mai trebuie spus că paramedicii SMURD pot cere ajutorul unui medic, din dispecerat, iar câteva echipaje includ și un medic urgentist. Întrebarea generatoare de dispute rămâne însă: cine trebuie să intervină la cazurile cele mai grave? SMURD sau Ambulanța? Fiecare „tabără“ (lucrurile nu sunt atât de divizate cum ar putea să pară) are argumente valide pentru a-și susține cauza.
Pledoaria trebuie să țină seama și de dovezile existente în literatura de specialitate, iar un studiu publicat săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine pare să încline balanța în favoarea uneia dintre cele două tabere. Un grup de la Harvard a realizat o analiză retrospectivă a cazurilor de stop cardiac în afara spitalului, la care au intervenit serviciile medicale de urgență. Și în SUA, există o diferențiere clară între categoriile de personal implicat în intervențiile de urgență. Paramedicii americani, pe de o parte, sunt pregătiți să utilizeze intervenții avansate, precum intubația oro-traheală, administrarea de perfuzii endovenoase și de medicamente injectabile sau defibrilatoare semiautomate (manevre pe care, în România, le pot efectua doar medicii și asistenții medicali, nu și paramedicii). De cealaltă parte, tehnicienii din serviciile de urgență americane pot asigura doar sprijinul de bază al funcțiilor vitale, utilizând ventilarea cu balonul aplicat pe mască și defibrilatoare externe automate (asemenea celor disponibile în spațiile publice, pentru uz general); în această categorie i-am putea asimila pe paramedicii români. Avem deci, intervențiile medicale (sprijinul avansat al funcțiilor vitale, ALS) și pe cele ale tehnicienilor (sprijin de bază, BLS).

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: LAMA Int Med 2014)

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: JAMA Int Med 2014)

Studiul american a comparat efectul ALS cu cel al BLS asupra rezultatelor clinice în cazurile de stop cardiac non-traumatic produs în afara spitalului. Au fost identificate, în baza de date Medicare, în perioada 2009–2011, 31.292 de cazuri cu ALS și 1.643 cu BLS. La externarea din spital, supraviețuirea a fost mai bună la pacienții din lotul BLS (13,1 vs. 9,2% în lotul ALS), diferență care s-a menținut la 30 de zile de la externare (9,6 vs. 6,5%), la trei luni (8,0 vs. 5,8%) și chiar la doi ani (6,8 vs. 3,9%) (v. figura). Mai mult, și deficitul neurologic sever a fost mai prezent la grupul ALS (9,7 vs. 6,1% în grupul BLS).
Concluzia pare simplă și clară, dar studiul are o limitare importantă: au fost incluse în analiză doar date provenite din mediul urban, deci rezultatele nu pot fi extrapolate și pentru mediul rural. Mai mult, așa cum subliniază și editorialul publicat simultan în JAMA Internal Medicine, autorii pleacă de la premisa că atât cauzele, cât și comorbiditățile ar fi similare între cele două loturi. Valoarea acestui studiu este dată însă de numărul important de cazuri incluse în analiză, cel mai mare din cercetările similare de până acum. Este clar că transportul cât mai rapid al pacientului către o unitatea de primiri urgențe are potențialul salvator cel mai mare, iar efectuarea unor gesturi terapeutice complexe în condiții improprii (ALS), întrerupând totodată BLS și întârziind prezentarea la spital scade șansele de supraviețuire ale pacientului în stop cardiac. Logica aceasta este însă valabilă în orașele mari, acolo unde unitatea de primire a urgențelor este la doar câteva minute distanță, iar ventilarea cu balonul pe mască poate fi suficientă; pentru distanțe mai mari, în mediul rural, intubația oro-traheală, asigurarea unor linii venoase și administrarea de pefuzii și tratamente injectabile pot fi gesturi salvatoare.
În lumina noilor rezultate americane, disputa SMURD vs. Ambulanță este departe de a fi tranșată, dar dovezile existente le dau dreptate susținătorilor actualei organizări a sistemului de urgență, cel puțin pentru intervențiile la pacienții în stop cardiac din mediul urban.

(Text publicat în „Viața medicală“ nr. 48/2014)

Înapoi pe stadion!

În urmă cu 12 ani, în Danemarca, doar una din cinci persoane intrate în stop cardiac în mediul extraspitalicesc a beneficiat de manevre de resuscitare cardiopulmonară (CPR) efectuate de un martor al evenimentului infaust, iar supravieţuirea la 30 de zile de la stopul cardiac nu depăşea 3,5%. Un deceniu mai târziu, datele sunt cu totul altele: aproape 45% din stopurile cardiace sunt resuscitate de trecători, iar supravieţuirea s-a triplat, ajungând la 10,8%. Datele, extrase dintr-un studiu danez publicat la 1 octombrie 2013 în Journal of the American Medical Association, sunt însă mai mult decât simple statistici şi ar putea servi ca exemplu pentru responsabilii cu sănătatea publică din ţara noastră.

În 2011, SABIF a organizat un “curs” elementar de CPR pe Stadionul Dinamo

În aceeaşi zi în care revista americană făcea cunoscut studiul realizat pe baza Registrului danez de stop cardiac, la Bucureşti, ministrul Eugen Nicolăescu, după ce a enunţat solemn principiile cheltuielilor din sănătate numai pentru practicile pentru care există dovezi, a anunţat necesitatea (sic!) de a se achiziţiona pe scară largă defibrilatoare în spaţiile publice. Ce spune însă studiul danez? Deşi s-a reuşit implicarea trecătorilor în CPR la mult peste 40% din stopurile cardiorespiratorii, creşterea proporţiei persoanelor resuscitate cu ajutorul defibrilatoarelor disponibile în spaţiile publice a fost minusculă, de la 1,1% la 2,2%. Ce este însă cu adevărat important de reţinut este că, în intervalul 2008–2010, aproximativ 15% din populaţia ţării scandinave a urmat cursuri de resuscitare cardiopulmonară. De altfel, datele din acest studiu, publicat în importanta revistă americană de medicină clinică, par să arate, pe de o parte, importanţa pregătirii unei proporţii cât mai mari a populaţiei pentru manevrele de BLS (basic life support) şi nu realizarea unor investiţii inutile în echipamente care nu ar ajunge să fie folosite decât la un număr nesemnificativ de victime ale stopului cardiac.

Dr. Alis Grasu şi dr. Cristian Grasu, şefii SABIF, primind diploma de înscriere în Guiness Book of Records

Iată, deci, o lecţie de sănătate publică pe care danezii o oferă, via SUA, politicienilor români. Şi poate că proiectul mai vechi al Serviciului de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov, de a aduce cât mai mulţi oameni pe stadion pentru a îi iniţia în BLS, nu e chiar atât de frivol pe cât l-a făcut să pară înscrierea în „Cartea Recordurilor“ şi ar merita reluat înainte de a cumpăra (multe) alte defibrilatoare automate.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 40/2013; imaginile sunt din 2011, de la “recordul” realizat de SABIF)

Criminali şi criminalişti în halate albe

Pentru profesia medicală, cele mai mari ameninţări nu vin, aşa cum s-ar crede, din afara ei. Nu finanţarea deficitară (medicina românească este exemplul încă viu, în acest sens) şi nici lipsa de respect din partea societăţii dau loviturile cele mai puternice practicii medicale, ci cazurile în care tocmai cei puşi să ocrotească sănătatea devin principalii ei duşmani. Avem şi în România exemple de malpraxis flagrant, finalizate prin condamnări penale sau doar civile, cu pierderea dreptului de liberă practică. Şi sperăm să nu avem niciodată vreun exemplu precum cel al spaniolului Juan Maeso.

Despre ce este vorba? În 2007, tribunalul provinciei Valencia îl condamna la 1.933 de ani de închisoare pe medicul anestezist Juan Maeso. În deceniul 1988–1997, acesta a infectat cu virusul hepatitic C nu mai puţin de 275 de persoane, prin obiceiul său de a-şi injecta o parte din doza de morfină destinată pacienţilor (care sufereau diverse intervenţii chirurgicale), fără a schimba apoi acul sau siringa, atunci când le administra analgezicul. Combinaţia adicţie/infecţie cu HCV la medicul anestezist avea să fie letală pentru patru dintre pacienţi, decedaţi prin consecinţele infecţiei, la data pronunţării sentinţei. Devine irelevant faptul că fostul anestezist a fost condamnat la plata unor despăgubiri record, de 500.000 de euro pentru fiecare din victimele sale. La fel de irelevant ca faptul că legea spaniolă nu permite pedepse cu închisoarea mai lungi de 20 de ani, deci cele aproape două milenii decise de judecători se reduc la doar 1%. Şi asta dacă nu o fi şi anestezistul spaniol vreun scriitor nedescoperit sau cine ştie ce alt gen de model pentru deţinuţi, ieşind astfel înainte de termen, cum se întâmplă pe la noi.

Relevant însă, pentru acest caz, este faptul că medicina – printr-o combinaţie inteligentă de epidemiologie, genomică, medicină legală şi modele matematice aplicate – a contribuit major la condamnarea medicului şi, mai mult, procedura utilizată în acest caz are aplicaţii epidemiologice importante pentru definirea evolutivă a unui virus cu mare variabilitate genetică, după cum aflăm dintr-un foarte interesant studiu publicat în BMC Biology. Virusurile ARN (precum HCV sau HIV) sunt caracterizate prin evolutivitate marcată, ceea ce înseamnă că probarea filiaţiei unor tulpini virale necesită studii genomice aprofundate şi analize filogenetice moleculare.

Istoria medicală a cazului care avea să declanşeze un cutremur în conştiinţa publică este următoarea: în februarie 1998, au fost detectate mai multe infecţii cu HCV la pacienţi care suferiseră intervenţii chirurgicale minore, într-un spital din Valencia. Ancheta epidemiologică a indicat drept sursă probabilă un medic anestezist, colaborator la spitalul respectiv, dar care lucra şi la un spital public din apropiere. În săptămânile ce au urmat, căutarea activă a altor potenţiali pacienţi infectaţi a dus la detectarea unei adevărate epidemii, implicând sute de pacienţi, cu toţii intersectându-se, la un moment dat, în trecutul lor ca pacienţi, cu medicul în cauză. Instanţa judecătorească şi autorităţile de sănătate publică le-au cerut autorilor studiului expertiza, pentru a verifica: dacă sursa identificată este sau nu responsabilă de epidemie, cine sunt pacienţii infectaţi din aceeaşi sursă, excluderea infecţiilor din surse diferite, determinarea duratei epidemiei, datarea momentului infecţiei pentru fiecare pacient şi pentru sursă. Rezultatele cercetării realizate de grupul profesorului Fernando González Candelas au constituit dovezi, pe baza cărora tribunalul l-a condamnat pe medicul anestezist de malpraxis ce a avut drept consecinţă infectarea a 275 de pacienţi.

Nu vom insista foarte mult asupra metodologiei folosite, deoarece textul este accesibil integral celor interesaţi (BMC Biology este “open access”). Menţionăm doar că datele (medii) estimate de cercetători, pentru momentul infecţiei, s-au situat între ianuarie 1987 şi aprilie 1998 (cu un interval de probabilitate), epidemia fiind identificată în februarie 1998. Infecţia contractată de sursa epidemiei (medicul) a fost estimată la iunie 1988 (intervalul de probabilitate variind însă între august 1984 şi octombrie 1991). În 65% din cazuri, estimările au coincis cu datele de internare; diferenţe au apărut însă la cazurile iniţiale şi la cele foarte recente, mai puţine, calibrarea rezultatelor fiind mai greu de realizat.

Juan Maeso (stânga) şi David Kwiatkowski (dreapta)
Juan Maeso (stânga) şi David Kwiatkowski (dreapta)

Întreaga metodologie a studiului spaniol este acum disponibilă şi poate fi utilizată pentru viitoarele situaţii similare. Situaţii similare?!, vă veţi întreba. Ei bine, da. David Kwiatkowski, tehnician în laboratorul de cateterism cardiac al spitalului din Exeter (New Hampshire, SUA), îşi aşteaptă procesul, programat pentru începutul anului viitor. Acuzat că fura analgezice opioide şi că a expus pacienţii la infecţie cu HCV, americanul a pus multă lume pe jar, mai ales într-o ţară în care consecinţele legale şi responsabilităţile individuale şi instituţionale sunt luate în serios: în perioada 2003–2011, el a lucrat în nu mai puţin de 18 spitale din opt state americane. Până în prezent, au fost identificate, conform Associated Press, mai multe victime ale sale, infectate cu HCV: 32 în Exeter, şase în Kansas, cinci în Maryland şi una în Pennsylvania. Interesant, în cazul americanului, este că el a fost concediat de mai multe spitale, pentru incidente legate de medicamentul opioid fentanil, ceea ce însă nu l-a împiedicat să fie apoi angajat, prin intermediul unei agenţii de recrutare, chiar şi la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore.

Dintr-o perspectivă mai largă, însă, chiar dacă medicina poate, cu din ce în ce mai mult aplomb, să identifice purtătorii de halate albe porniţi în misiuni (sin)ucigaşe, încă lipsesc mecanismele care să prevină eficient accesul şi să minimizeze impactul unor doctori Maeso asupra sănătăţii celorlalţi. Revalidarea medicilor, promiţătorul proiect pus în practică de colegiul britanic al medicilor (General Medical Council), poate fi însă o soluţie. Şi, chiar dacă CMR-ul nostru este mai mult preocupat de vajnica luptă sindicală, poate că va găsi cândva voinţa şi inteligenţa de a urma modelul britanic.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 31/2013)

Nimic despre statistici

health stats

Mărturisesc că m-am numărat printre sceptici, când, în toamna lui 2006, ministrul de atunci al sănătăţii a prezentat amplul program şi noua cuponiadă prin care voia să evalueze sănătatea românilor. Senzaţia, cum am şi scris la acea vreme, a fost de „proiect realizat în grabă, parcă doar pentru a cheltui un buget neaşteptat de mare“ (un miliard de lei). Dar, trebuie să adaug, sunt în continuare convins că doar o bună cunoaştere a realităţii poate fundamenta politicile de sănătate. Din păcate, Programul naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară (PNESSP) nu ne-a adus mai aproape de acel „moment zero“, în care construcţia unui sistem de sănătate bazată pe păreri să fie înlocuită de decizia politică şi economică fundamentată ştiinţific. Dar să vedem unde a dat greş PNESSP.

 

Scopurile legiferate au fost următoarele: 1. cunoaşterea ponderii în populaţie a factorilor determinanţi pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate, diagnosticul precoce şi monitorizarea acestora; 2. îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin prevenirea, controlul şi monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătăţii; 3. îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei medii de viaţă pentru alinierea la standardele UE (sic); 4. îmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate a întregii populaţii a României. Dincolo de formulările repetitive şi stângace-şcolăreşti, scopurile citate sunt suficient de vagi pentru a nu fi uşor cuantificate/evaluate. Din perspectiva fondurilor structurale europene, de pildă, un astfel de program nu ar putea primi finanţare deoarece nu este corect întocmit. Să vedem însă cât de aproape suntem astăzi de scopurile pe care legea le-a statuat pentru PNESSP.

 

1. „[PNESSP] Nu a fost nicio clipă un program statistic.“ Declaraţia îi aparţine ministrului sănătăţii – de atunci şi de acum – şi a fost făcută când oficialii din MS au comunicat rezultatele Programului. Pare superfluu să mai subliniem acum că PNESSP avea ca scop cunoaşterea ponderii factorilor de boală în populaţie, dar aşa este: statistica a fost unul din scopuri (chiar primul). Sigur, pentru acest scop era necesară (şi suficientă) o anchetă medicală standardizată, precum cea propusă, în 2006, de Centrul de calcul şi statistică sanitară al MS, pe un eşantion de 6.000 de oameni. Dar, cum declara recent ministrul sănătăţii, „prin centralizarea datelor aferente fiecărui om în parte, putem să avem date la nivel naţional, pe baza cărora să putem construi mai departe o strategie coerentă în sănătate, pentru a promova politici de sănătate corecte, reale şi care să se întemeieze obligatoriu pe viaţa de zi cu zi a fiecărui român, şi nu pe statistici deseori lovite de foarte multe erori“. Iată cum statistica sanitară – parte esenţială din epidemiologie şi sănătate publică – este desfiinţată într-o singură frază. Să sperăm că ministrul nu va încerca să proclame asemenea aforisme şi în faţa reprezentanţilor OMS, Eurostat sau OECD, pentru a aminti doar câteva din organizaţiile cu care intră în contact. Aplicând însă metoda originală a ministrului sănătăţii, aflăm, de pildă, că riscul de diabet din PNESSP ar fi de 12%. Nu putem compara datele cu nimic, deoarece aici nu vorbim de vreo statistică, ci de o centralizare. Singurele date similare vin… tot din PNESSP: în 2008, după 12 luni de desfăşurare a programului, un comunicat al Ministerului Sănătăţii vorbea de riscul de diabet calculat la acel moment: 30%. Fără a face remarci maliţioase, mai observăm că, tot atunci, riscul cardiovascular era de 7%, în vreme ce rezultatele finale comunicate anul acesta vorbesc de un risc de 40%. Diferenţele sunt uriaşe (în termeni statistici, dar… noi nu facem statistică, nu?) şi greu de explicat, mai ales că la „intermediarele“ din 2008 fuseseră luate în calcul peste 11 milioane de persoane, iar numărul final pe cele 18 luni a scăzut la 10.730.814. Cunoaştem, deci, ponderea în populaţie a factorilor determinanţi pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate?

 

2. Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin prevenirea, controlul şi monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătăţii nu s-a produs. Din nou, evaluând statistic. Românii nu sunt mai sănătoşi decât erau în 2006, iar comparaţiile europene necesită, de cele mai multe ori, extinderea scalei, pentru ca România să poată fi vizibilă pe acelaşi grafic cu celelalte ţări din Uniunea Europeană.

 

3. Îmbunătăţirea calităţii vieţii este greu de apreciat în absenţa unor indicatori statistici (n-am vrea să repetăm cuvântul „statistici“, pare că nu am fi înţeles noi că PNESSP nu este un program de statistică; dar trebuie), iar prelungirea duratei medii de viaţă s-a produs în acelaşi ritm ca şi înainte de PNESSP. Este o tendinţă naturală, chiar dacă ritmul şi valorile din România sunt sub media europeană. „Standarde UE“ nu există în acest domeniu, apreciem gluma făcută de legiuitor. Există însă nişte standarde europene privind comunicarea unor indicatori statistici (pardon de expresie!), dar nu, nu vom vorbi despre acestea.

 

4. Îmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate a întregii populaţii a României este supusă discuţiei. Putem să ne referim la participarea cetăţenilor neasiguraţi la PNESSP, dar aducerea lor la medicul de familie nu a fost urmată de altceva. Accesul întregii populaţii la servicii de sănătate a fost, ce-i drept, îmbunătăţit, dar nu prin PNESSP, ci prin sistemul naţional de urgenţă, iniţiat chiar de actualul ministru, în primul său mandat, şi coordonat de dr. Raed Arafat. A nu se confunda lucrurile.

 

Trăgând linie doar pe ceea ce ştim până acum, nu trecutul – adică PNESSP din anii 2007–2008 – trebuie să ne sperie. A fost un experiment nereuşit, nu s-au obţinut date cu valoare statistică, dar s-a făcut o infuzie de capital în medicina primară şi în laboratoarele de analize. Fie. Ce ne facem însă când actualul ministru ne anunţă (ne avertizează?) că, într-o formă sau alta, programul acesta va fi reluat? Putem spera ca, măcar de această dată, comisiile consultative ale Ministerului Sănătăţii să fie consultate în întregul lor (şi nu doar medicii de familie), ca ministrul să facă uz de consiliul onorific, anunţat recent şi din care fac parte personalităţi importante ale medicinii româneşti. Pentru că a greşi este, până la urmă, o trăsătură umană. Iar un ministru care dovedeşte că poate învăţa din propriile sale greşeli îşi va câştiga încrederea şi respectul lumii medicale româneşti, dar şi susţinerea pentru măsurile de reformă pe care cu toţii le aşteptăm.

 

 

 

(Text publicat în „Viaţa Medicală“ nr. 21/2013)

 

EVALUAREA UNUI EŞEC: Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară

Mai multe au fost motivele pentrEpic failureu care Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară a fost oprit în grabă de dr. Ion Bazac, cel care i-a urmat la conducerea Ministerului Sănătăţii iniţiatorului PNESSP, Eugen Nicolăescu. Nu doar afilierea politică diferită, nici exclusiv raţiunile financiare, dar cu siguranţă câte ceva din fiecare, la care s-au adăugat opiniile consilierilor ministeriali de atunci. Cert este că din miliardul de lei cheltuit nu a rămas – până la această dată – decât amintirea unei campanii mediatice de-a dreptul agresive, de promovare a PNESSP, alături de o finanţare mai bună a medicilor de familie.

De fapt, astăzi, la patru ani distanţă, este greu de spus care au fost „câştigătorii“ PNESSP: cei 170 de mii de pacienţi nou diagnosticaţi (din 12 milioane de persoane participante), cei aproape zece mii de medici de familie, ale căror venituri au crescut substanţial timp de 18 luni şi care – e drept, „la spartul târgului“, aproape de finalul PNESSP – au primit în concesiune şi câte un laptop şi o imprimantă, sau proprietarii celor aproape 900 de laboratoare de analize medicale (către care a mers o sumă mai mult decât dublă faţă de cea rezervată medicinii primare, în PNESSP). Căci un lucru e clar: PNESSP nu a fost defel un câştig pentru sănătatea publică.

În statisticile europene, România continuă să deţină recorduri negative, populaţia nu este mai bine educată sanitar decât era înainte de PNESSP, iar sănătatea este într-un stadiu cronic de subfinanţare, agravat de criza economică a ultimilor ani.

Nu putem, pe baza coroborării datelor publice existente, decât să sperăm că PNESSP va deveni un exemplu negativ al modului în care trebuie gândită şi desfăşurată o acţiune de sănătate publică. Prezentăm, în cele ce urmează, câteva argumente, dar aşteptăm cu interes anunţata revizie a rezultatelor PNESSP, promisă de fostul-actual ministru al sănătăţii.

 

Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară (PNESSP) a fost lansat, cu o largă mediatizare, la 2 noiembrie 2006, de deţinătorul de atunci al portofoliului sănătăţii, Eugen Nicolăescu. „Nimeni nu ştie şi nu poate să spună la această oră de ce boli suferă românii sau câţi dintre ei sunt sănătoşi. Avem nevoie să ştim acest lucru pentru a putea planifica, pe termen mediu şi lung, cum şi în ce sectoare ale sănătăţii vom cheltui banii sistemului“, declara la acea vreme ministrul sănătăţii publice. Ironic, anterior acestei declaraţii, pe masa ministrului ajunsese, de la Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară Bucureşti (aflat în subordinea MS), proiectul de ordin privind realizarea unei anchete medicale a stării de sănătate a populaţiei. Documentul cuprindea, în detaliu, metodologia după care trebuia să se desfăşoare ancheta, iar eşantionul (reprezentativ la nivel naţional) era de 6.000 de persoane. Dar – istoria este deja cunoscută – decidenţii au preferat un eşantion egal cu populaţia României, după o metodologie originală.

Reacţia lumii medicale româneşti la anunţarea proiectului acestui program naţional a fost promptă şi susţinută. Numeroase voci autorizate, în frunte cu experţi în epidemiologie şi sănătate publică, unii cu îndelungi şi apreciate colaborări cu organisme internaţionale, precum Organizaţia Mondială a Sănătăţii sau Eurostat, şi-au exprimat obiecţiile argumentate asupra modului în care este conceput PNESSP. Dar proiectul, deşi amânat din motive politice, şi-a continuat drumul spre punerea în practică. La 1 iulie 2007 s-a dat startul oficial al derulării programului, iniţial pentru o perioadă de 15 luni, prelungită ulterior cu alte trei luni.

Marcată de numeroase probleme şi de o mediatizare pe măsură, derularea programului a fost dusă până la capăt, adică la 31 decembrie 2008, veriga principală din sistem constituind-o medicii de familie. La 27 mai 2009, succesorul lui Eugen Nicolăescu în funcţia de ministru al sănătăţii, dr. Ion Bazac, declara PNESSP „fără utilitate în sănătatea publică“. Nici până la această dată, patru ani mai târziu, nu sunt disponibile rezultatele finale, detaliate ale PNESSP.

 

O posibilă explicaţie

Anunţată la începutul lunii martie 2006 şi intrată în vigoare din luna următoare, taxa pe viciu introdusă de ministrul Eugen Nicolăescu a dus la o creştere spectaculoasă a bugetului Ministerului Sănătăţii. Astfel, estimările pentru cele trei trimestre din 2006 se cifrau, la vremea respectivă, la peste 250 de milioane de euro, previziunile pentru anul următor fiind practic o dublare a bugetului MS, adică 1,5 miliarde de lei (417 milioane de euro). În 2006, din fondurile dobândite prin aplicarea „taxei pe viciu“, o sumă de aproximativ 186 de milioane de euro a fost redirecţionată către programele naţionale de sănătate.

A existat, cu alte cuvinte, un excedent bugetar pe care Ministerul Sănătăţii trebuia să-l cheltuiască (investească?). O explicaţie posibilă pentru improvizaţiile care au urmat în PNESSP.

 

Primii paşi greşiţi

Cu un cost total estimat la un miliard de lei, bani proveniţi din fondurile proprii ale MS (din „taxa pe viciu“), prin PNESSP ar fi urmat ca întreaga populaţie a României să beneficieze gratuit de o consultaţie medicală şi un set de analize, în scopul depistării unor eventuale boli sau a riscului de apariţie a acestora. Programul ar fi trebuit să debuteze la 1 ianuarie 2007, pentru a se încheia la sfârşitul aceluiaşi an. Printr-un amendament adus în Parlament la Legea bugetului din anul 2007, Ministerul Sănătăţii se vedea în imposibilitatea de a mai desfăşura PNESSP. Ulterior, a fost modificată Legea reformei în domeniul sănătăţii (prin intermediul Legii nr. 34/2007, care prevedea că „Programele naţionale de sănătate se aprobă prin hotărâre a Guvernului, la propunerea Ministerului Sănătăţii Publice“). Astfel, la 21 martie 2007 se emite Hotărârea Guvernului nr. 292, pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate, urmată de Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 570/116 din 29 martie 2007, pentru aprobarea Normelor tehnice privind implementarea, evaluarea şi finanţarea programelor naţionale de sănătate, responsabilităţile în monitorizarea şi controlul acestora, detalierea pe subprograme şi activităţi, indicatorii specifici, precum şi unităţile sanitare prin care se derulează acestea în anul 2007; regăsim, în Anexa 2, referiri la PNESSP.

La 19 iunie 2007, era publicat în Monitorul Oficial, Ordinul nr. 994/354/2007 al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui CNAS privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară. Aceste norme aveau să sufere completări şi modificări ulterioare, în nu mai puţin de patru rânduri (introducerea riscogramei individuale pentru copil, numeroase modificări şi adăugiri privind raportarea datelor, inclusiv contractarea cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar a aplicaţiei informatice necesare pentru derularea PNESSP – în condiţiile în care Ordinul respectiv a intrat în vigoare în cursul lunii octombrie 2007! –, modificarea unora din responsabilităţilor părţilor implicate în desfăşurarea PNESSP, prelungirea cu trei luni a activităţilor PNESSP, pentru perioada octombrie – decembrie 2008).

Mai amintim, pe scurt, scopurile declarate ale PNESSP: ● cunoaşterea ponderii în populaţie a factorilor determinanţi pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce şi monitorizarea acestor boli pentru evitarea deceselor premature • îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin prevenirea, controlul şi monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătăţii ● îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei medii de viaţă pentru alinierea la standardele Uniunii Europene • îmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate a întregii populaţii a României.

 

Firul logic

Încercând să rezumăm firul logic al PNESSP, acesta era: ● trimiterea taloanelor şi scrisorilor către populaţie • prezentarea populaţiei la medicul de familie, în perioada datei de naştere ● la medicul de familie – consult, completarea unui chestionar pentru calcularea riscogramei, recomandări pentru investigaţii paraclinice ● efectuarea investigaţiilor paraclinice recomandate, la un laborator implicat în PNESSP ● revenirea la medicul de familie, pentru analiza rezultatului investigaţiilor paraclinice, formularea recomandărilor, eventual recomandarea de investigaţii suplimentare (numai pentru persoanele asigurate).

 

Scurt bilanţ

La 27 mai 2009, adică la cinci luni de la încheierea PNESSP, ministrul de atunci al sănătăţii, dr. Ion Bazac, dădea publicităţii concluziile oficiale ale unei analize sumare realizate de o comisie a MS, condusă de conf. dr. Molnár Géza. Prezentăm, pe scurt, câteva din datele disponibile la data respectivă. Trebuie specificat că nu au fost făcute publice decât date sumare, cuprinse într-un „Punct de vedere oficial al Ministerului Sănătăţii“, document public (nepublicat însă), furnizat la cerere. Nu a existat (încă) vreun raport oficial final asupra PNESSP.

Date generale. În perioada celor 18 luni de activitate finanţată, numărul persoanelor pentru care s-au introdus datele de identificare a fost de 12.420.211, iar numărul persoanelor evaluate (cu evaluare validată) a fost de 10.778.868 (50,1% din populaţia României).

Costuri contractate şi achitate: ● evaluarea clinică a persoanelor din eşantion – 185.261.860 lei ● introducerea datelor în baza de date – 6.396.625 lei ● înregistrarea datelor persoanelor evaluate – 1.109.805 lei ● total prestaţii la medicul de familie – 192.659.879 lei ● investigaţii paraclinice – 438.945.078 lei ● costul mediu/persoană investigată – 38,72 lei ● total costuri pentru activităţi medicale de evaluare: 631.604.957 lei.

Evaluarea riscului specific. Au fost raportate 5.747.598 riscuri la 4.434.763 persoane (35,7% din persoanele evaluate) şi s-au depistat 168.508 cazuri noi (1,37% din persoanele evaluate) – afecţiuni cronice, confirmate prin examen de specialitate.

 

Surprizele riscogramei

Sursa: Ministerul Sănătăţii
Fig. 1: Total riscuri depistate la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

Pentru o evaluare ce şi-a propus ca fiecare participant la PNESSP să fie consultat în preajma zilei de naştere, rezultatele obţinute ridică mari semne de întrebare asupra veridicităţii şi validităţii datelor înregistrate în PNESSP. Ele sunt semnalate ca atare în raportul sumar asumat de MS în 2009: ● “în ceea ce priveşte cazurile noi de afecţiune cronică depistate, dinamica scăderii prevalenţei în timpul celor 18 luni de evaluare (fig. 1) este neverosimilă, sugerând, fie o prezenţă masivă la evaluare a persoanelor cu riscuri şi afecţiuni la începutul programului (dacă s-au respectat planificările calendaristice după luna naşterii persoanei, această ipoteză nu ar trebui să se verifice), fie o schimbare radicală în modul de interpretare şi notificare a informaţiilor (ceea ce denotă o lipsă de aplicare unitară a metodologiei sau o schimbare a exigenţei, în ambele situaţii fiind vorbă de aplicarea, prin note subiective a evaluării)” ● “în ceea ce priveşte ponderea riscurilor depistate, cu gradarea riscului conform metodologiei PNESSP, se poate constata, pe de o parte, o dinamică în timp prea puţin probabil reală (fig. 2), pe de altă parte, la unele grupe de risc specific (cardiovascular, osteoporoză, boală renală, cancer colo-rectal etc.) mult subevaluate în comparaţie cu patologia diagnosticată/existentă în evidenţele reţelei medicale primare (fig. 3)” ● “prevalenţa morbidităţii cronice anamnestice din evaluarea stării de sănătate PNESS 2007–2008 (fig. 4) este atipică atât din motivul cantitativ (mai scăzută ca realitatea constatată şi raportată), cât şi din motive calitative (distorsionează structura morbidităţii cunoscute, recunoscute şi raportate în România)”.

 

PNESSP, un succes popular?

 

Fig. 2: Riscul pentru afecţiune cardiovasculară la 100 de persoane evaluate (sursa: Ministerul Sănătăţii)
Fig. 2: Riscul pentru afecţiune cardiovasculară la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

La acest program a participat peste jumătate din populaţia României, ceea ce reprezintă un succes, ţinând cont că a fost un program de masă, că peste 2,5 milioane de oameni nu sunt în ţară, lucrând în alte părţi ale Europei, peste un milion nu au primit taloanele sau au fost greşite din cauza datelor de la evidenţa populaţiei şi peste un milion sunt cetăţeni neasiguraţi şi cu probleme de identitate, domiciliu etc.

În acest context, se poate aprecia, prin recalculare şi adaptare la realităţile ţării noastre, că peste 75% din cetăţeni au participat la program în favoarea lor şi a planificării viitorului lor medical împreună cu medicii de familie.

Dacă ţinem cont că la alegeri românii participă în procente cuprinse între 25 şi 35%, înseamnă că programul a fost primit cu o doză mare de încredere şi este păcat să le luăm oamenilor şi speranţa că exista un program pentru ei şi acum a fost anulat.

De asemenea, sondajele de opinie efectuate de terţi, dar şi de Agenţia de Strategii Guvernamentale, au scos în evidenţă aprecierea programului de către cetăţeni în proporţie de 80–85%, ceea ce înseamnă enorm pentru reuşita lui şi aşezarea pe aşteptările oamenilor.

Cred că atunci când se fac analize este nevoie să se urmărească toate implicaţiile, nu numai acelea care convin unui singur punct de vedere şi demonstrării acestuia.

Cred, de asemenea, că cei care ne adresăm oamenilor, avem responsabilităţi mai multe şi este bine să fim prudenţi şi să avem conturat un cadru de răspundere asumat.

 

Eugen Nicolăescu (14 august 2009)

Câteva concluzii

Datele prezentate mai sus, comentate şi însoţite de numeroase alte informaţii, au făcut subiectul unei lucrări ştiinţifice prezentate de noi în 2009, în cadrul unui masterat în management sanitar. La concluziile formulate atunci, i-am cerut fostului (şi, în 2013, din nou actualului) ministru Eugen Nicolăescu un punct oficial de vedere. Reproducem, deci, principalele concluzii pe care le-am putut desprinde din studiul datelor disponibile la acel moment, însoţite de răspunsurile punctuale ale „părintelui“ PNESSP (reproduse cu italice, în exclusivitate pentru Viaţa medicală).

● Conceptul iniţial al PNESSP a fost unul greşit. Nu se practică şi nu se recomandă evaluarea stării de sănătate a unei populaţii pe un eşantion egal cu populaţia respectivă.

Fig. 3: Evoluţia lunară a depistării cazurilor noi de boală cronică la 100 de persoane evaluate (sursa: Ministerul Sănătăţii)
Fig. 3: Evoluţia lunară a depistării cazurilor noi de boală cronică la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

Chiar dacă datorită titlului s-ar putea înţelege că obiectivul principal al PNESSP a fost o anchetă a stării de sănătate a populaţiei din România, această prezumţie nu corespunde realităţii, deoarece s-a comunicat din start că programul nu se doreşte a fi în principal o analiză statistică. Evaluarea PNESSSP doar din punctul de vedere al metodologiei statistice este extrem de superficială şi denotă neînţelegerea scopului principal al acestei iniţiative. (Eugen Nicolăescu)

● Suma alocată PNESSP (iniţial prevăzută la un miliard de lei) provenea din nou-instituita „taxă pe viciu“. Graba cu care s-a purces la derularea unui asemenea program ridică problema dacă nu cumva PNESSP nu a fost decât o soluţie improvizată pentru cheltuirea unor fonduri neaşteptate, date fiind previziunile pentru anul 2007, conform cărora chiar bugetul MSP ar fi urmat să se dubleze.

Din punctul de vedere al sănătăţii publice, instituirea „taxei pe viciu“ a fost o iniţiativă lăudabilă. Utilizarea fondurilor colectate prin această taxă, pentru reabilitarea conceptului modern de prevenţie şi redefinirea relaţiei cetăţean/pacient – medic de familie, constituie, pentru politica de sănătate a MS din acea perioadă, un obiectiv de interes major. Prezumţia că totul a fost o improvizaţie o consider tendenţioasă şi cred că denotă lacune în înţelegerea unor concepte de economie sanitară şi integrare a diferitelor tipuri de servicii de sănătate adresate populaţiei. (Eugen Nicolăescu)

● Conceptul PNESSP, la care şi-au adus aportul nu specialiştii în epidemiologie, management sanitar şi sănătate publică, adică experţii în strategii la nivelul sistemului de sănătate, ci în principal medicii de familie din structurile MSP, a fost fundamental greşit.

Afirmaţia este greşită, deoarece pentru conceptul PNESSP au fost consultate mai multe comisii de specialitate ale MS, inclusiv cele de sănătate publică, cardiologie, neurologie, endocrinologie şi diabet, nefrologie, dar şi, în mod individual, specialişti din domenii conexe activităţilor programului. Faptul că medicii de familie au participat la fiecare pas în elaborarea unui program care îi viza în mod direct mi se pare lăudabil (…). Ţări cu sisteme de sănătate mai performante decât România au considerat că „creierul“ activităţii de prevenţie se regăseşte în jurul cabinetului medicului de familie şi i-au acordat acestuia rolul de lider pentru aceste activităţi. Merită menţionat rolul important pe care l-au avut în dezvoltarea PNESSP specialiştii din cadrul Centrului Naţional pentru Studii în Medicina de Familie, instituţie care are ca scop principal dezvoltarea de ghiduri pentru MF. (Eugen Nicolăescu)

● Aplicaţia informatică utilizată a constituit un factor de eroare, fiind necesare nu mai puţin de şase versiuni (pentru medicii de familie, patru pentru laboratoarele paraclinice) pe perioada derulării PNESSP, fiecare corectând o parte din erorile care deja afectaseră înregistrarea datelor.

Fig. 4: Prevalenţa cazurilor de diabet zaharat (sursa: Viaţa Medicală)
Fig. 4: Prevalenţa cazurilor de diabet zaharat
(sursa: Viaţa Medicală)

Amploarea programului, numărul insuficient de specialişti cu experienţă în domeniu, dar şi presiunea timpului au fost factori care au contribuit la situaţia menţionata mai sus. Corectarea acestor deficienţe într-o perioadă de timp relativ scurtă este un fapt pozitiv. (Eugen Nicolăescu)

● Setul de investigaţii paraclinice cuprins în cadrul PNESSP poate fi considerat irelevant pentru scopul anunţat – diagnosticarea precoce a patologiei cu impact major asupra sănătăţii populaţiei.

Faptul că vă referiţi doar la setul de investigaţii paraclinice mă face să cred că restul informaţiilor colectate de la pacient sunt în regulă. O analiză a literaturii de specialitate va releva că, pentru activităţi preventive, şi alte sisteme de sănătate folosesc acelaşi tip de investigaţii paraclinice pentru triajul populaţiei sănătoase. (Eugen Nicolăescu)

● Investigarea stării de sănătate a populaţiei a fost responsabilitatea medicului de familie, spre deosebire de anchetele precedente, unde consultul a fost efectuat de echipe multidisciplinare. Pentru un consult amănunţit este de preferat implicarea unei echipe de specialişti.

Afirmaţia nu este corectă, deoarece pacienţii investigaţi şi depistaţi cu o afecţiune care necesită confirmare la specialist erau îndrumaţi către acesta. (Eugen Nicolăescu)

● Implicarea deopotrivă a cetăţenilor neasiguraţi, alături de cei asiguraţi, în PNESSP, ridică probleme etice în privinţa asigurării doar parţiale, incipiente a serviciilor medicale necesare populaţiei neasigurate.

Din contră, consider că lipsa discriminării în accesul la servicii de sănătate – fie ele şi preventive – este un fapt pozitiv. Pacienţii neasiguraţi au fost consiliaţi de medicul de familie în legătură cu beneficiile înrolării în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi, în cazul în care pacientul neasigurat era diagnosticat cu o afecţiune gravă care beneficia de tratament în cadrul programelor naţionale de sănătate, acesta putea fi inclus în program. (Eugen Nicolăescu)

● Suma estimată a fi fost cheltuită pentru derularea PNESSP depăşeşte un miliard de lei, bani care ar fi putut fi alocaţi în alt mod în sistemul de sănătate românesc, cu efecte pe termen lung, mediu şi chiar scurt de ameliorare a stării de sănătate a populaţiei.

Faptul că această sumă a fost investită pentru a relansa conceptul de prevenţie şi a sensibiliza atât populaţia, cât şi medicii de familie asupra importanţei măsurilor preventive asupra stării de sănătate cred că este o investiţie corectă. (Eugen Nicolăescu)

● PNESSP a adus o contribuţie majoră la consolidarea statutului medicinii de familie în România, deşi acesta nu a constituit în niciun caz scopul sau obiectivul programului.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 12/2013)

Statistica, o haină frumoasă

Statistica din domeniul sănătăţii nu este, aşa cum s-ar putea crede, plictisitoare. Dincolo de cifrele seci, care singure nu înseamnă mare lucru, se ascund adevărurile de lângă şi dintre noi. Putem crede că suntem pământenii cei mai cu moţ, cum se străduiau protocroniştii să ne demonstreze, dar, proporţional vorbind, vom continua să murim mai mulţi şi mai devreme decât vecinii noştri, vom pierde mai mulţi sugari înainte de vârsta de un an decât orice altă ţară europeană şi vom scoate pentru sănătate din buzunarele şi aşa goale mai puţin decât ceilalţi europeni. Asta pentru a nu intra în subtilităţi precum prevalenţa mare a sărăciei, manifestată nu doar prin boli pe care alţii le văd doar în cărţi sau în Africa (tuberculoza), dar şi prin indicatori tragicomici, precum cel mai scăzut consum de pastă de dinţi sau de săpun de pe continentul nostru.

Statistica poate fi chiar palpitantă atunci când desfăşori proiecte de sănătate publică şi ajungi, din ţara cu cea mai mare mortalitate infantilă, în extrema cealaltă. Nu e vorba de România, ci de Portugalia. Sau când investiţiile bine cumpănite în intervenţii de sănătate publică duc la schimbări majore ale morbidităţii şi mortalităţii generale. Aceeaşi statistică ne furnizează dovezile pentru progresul ştiinţei, al tehnologiei, al medicinii. Progresul vieţilor noastre de zi cu zi.

Dar statistica este doar o haină frumoasă. Dacă ştii să o porţi, ai de câştigat. Dar nu te va face niciodată mai deştept. După cum nici politica nu ajută în acest sens. Este important ca de statistică să se ocupe specialiştii, iar politicienii să îşi optimizeze inteligent deciziile apelând la analize bine făcute.

Ajungem însă la o altă problemă: în România sunt atâtea structuri care colectează date pe verticală şi pe orizontală, pentru a le distribui ulterior către alte structuri, încât se ajunge să nu mai ştie stânga ce face dreapta. Toate structurile sanitare ale patriei colectează statistici. Uneori, aceleaşi date de mai multe ori. Statul român din ultimele două decenii s-a caracterizat printr-o birocraţie mereu mai stufoasă în care, în lipsă de alte activităţi, se fac rapoarte. Fără prea mare utilitate sau – şi atunci când cineva chiar are nevoie de ele – uitate încuiate în sertarul vreunui funcţionar. Şi politicienii, la rândul lor, nu ţin cont  de opiniile birocraţilor care îi înconjoară şi vor cu tot dinadinsul să fie mai reformişti, mai originali, mai populari (populişti?) decât predecesorii.

Dintr-o fugă de responsabilitate, pe de-o parte, şi din asumarea unei responsabilităţi prost înţelese, de cealaltă parte, sănătatea rămâne copilul-problemă de care părinţii se tot minunează că nu se mai îndreaptă odată. Şi asta nu ar fi nimic, dacă nu am face parte din mai larga familie europeană şi nu am avea sub ochi şi modele funcţionale.

Oricât de palpitantă ar fi sănătatea publică şi statisticile, schimbările se produc încet. Este adesea nevoie de o voinţă politică ieşită din comun, care să vină de deasupra ministrului sănătăţii, pentru ca lucrurile să se urnească în direcţia cea bună (exemplul american este foarte la îndemână). Iar rezultatele spectaculoase apar la distanţă, dincolo de limitele unui ciclu electoral. Heirupismul şi impunerea unor soluţii „originale“, în dezacord total cu specialiştii (nu doar „ai noştri“, dar şi „ai lor“), nu va aduce altceva decât un efemer capital politic şi o întârziere suplimentară în drumul spre progres.

Statistica din domeniul sănătăţii este – trebuie să fie – fundamentul oricărei politici din sănătate sau cu influenţă în sănătate. Rămâne să ne găsim şi politicienii care să înţeleagă acest lucru şi să accepte să-şi optimizeze astfel deciziile.

 

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 12/2013)