Ambulanța vs. SMURD?

Cine trebuie să intervină la urgențe? În România, dezbaterea Ambulanță vs. SMURD pare să fi fost tranșată în favoarea celui din urmă, acesta intervenind la urgențele majore, atunci când există un echipaj disponibil, serviciile de ambulanță fiind responsabile de toate celelalte cazuri. Diferența de principiu, între cele două servicii de urgență, este că SMURD intervine, în cele mai multe situații, cu echipaje cu paramedic (pompieri care acordă primul ajutor și asigură transportul rapid la spital), în vreme ce echipajele ambulanței care intervin la urgențele majore includ un medic și un asistent medical, aceștia acordând primul ajutor avansat încă de la fața locului, înainte de a ajunge la spital. Mai trebuie spus că paramedicii SMURD pot cere ajutorul unui medic, din dispecerat, iar câteva echipaje includ și un medic urgentist. Întrebarea generatoare de dispute rămâne însă: cine trebuie să intervină la cazurile cele mai grave? SMURD sau Ambulanța? Fiecare „tabără“ (lucrurile nu sunt atât de divizate cum ar putea să pară) are argumente valide pentru a-și susține cauza.
Pledoaria trebuie să țină seama și de dovezile existente în literatura de specialitate, iar un studiu publicat săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine pare să încline balanța în favoarea uneia dintre cele două tabere. Un grup de la Harvard a realizat o analiză retrospectivă a cazurilor de stop cardiac în afara spitalului, la care au intervenit serviciile medicale de urgență. Și în SUA, există o diferențiere clară între categoriile de personal implicat în intervențiile de urgență. Paramedicii americani, pe de o parte, sunt pregătiți să utilizeze intervenții avansate, precum intubația oro-traheală, administrarea de perfuzii endovenoase și de medicamente injectabile sau defibrilatoare semiautomate (manevre pe care, în România, le pot efectua doar medicii și asistenții medicali, nu și paramedicii). De cealaltă parte, tehnicienii din serviciile de urgență americane pot asigura doar sprijinul de bază al funcțiilor vitale, utilizând ventilarea cu balonul aplicat pe mască și defibrilatoare externe automate (asemenea celor disponibile în spațiile publice, pentru uz general); în această categorie i-am putea asimila pe paramedicii români. Avem deci, intervențiile medicale (sprijinul avansat al funcțiilor vitale, ALS) și pe cele ale tehnicienilor (sprijin de bază, BLS).

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: LAMA Int Med 2014)

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: JAMA Int Med 2014)

Studiul american a comparat efectul ALS cu cel al BLS asupra rezultatelor clinice în cazurile de stop cardiac non-traumatic produs în afara spitalului. Au fost identificate, în baza de date Medicare, în perioada 2009–2011, 31.292 de cazuri cu ALS și 1.643 cu BLS. La externarea din spital, supraviețuirea a fost mai bună la pacienții din lotul BLS (13,1 vs. 9,2% în lotul ALS), diferență care s-a menținut la 30 de zile de la externare (9,6 vs. 6,5%), la trei luni (8,0 vs. 5,8%) și chiar la doi ani (6,8 vs. 3,9%) (v. figura). Mai mult, și deficitul neurologic sever a fost mai prezent la grupul ALS (9,7 vs. 6,1% în grupul BLS).
Concluzia pare simplă și clară, dar studiul are o limitare importantă: au fost incluse în analiză doar date provenite din mediul urban, deci rezultatele nu pot fi extrapolate și pentru mediul rural. Mai mult, așa cum subliniază și editorialul publicat simultan în JAMA Internal Medicine, autorii pleacă de la premisa că atât cauzele, cât și comorbiditățile ar fi similare între cele două loturi. Valoarea acestui studiu este dată însă de numărul important de cazuri incluse în analiză, cel mai mare din cercetările similare de până acum. Este clar că transportul cât mai rapid al pacientului către o unitatea de primiri urgențe are potențialul salvator cel mai mare, iar efectuarea unor gesturi terapeutice complexe în condiții improprii (ALS), întrerupând totodată BLS și întârziind prezentarea la spital scade șansele de supraviețuire ale pacientului în stop cardiac. Logica aceasta este însă valabilă în orașele mari, acolo unde unitatea de primire a urgențelor este la doar câteva minute distanță, iar ventilarea cu balonul pe mască poate fi suficientă; pentru distanțe mai mari, în mediul rural, intubația oro-traheală, asigurarea unor linii venoase și administrarea de pefuzii și tratamente injectabile pot fi gesturi salvatoare.
În lumina noilor rezultate americane, disputa SMURD vs. Ambulanță este departe de a fi tranșată, dar dovezile existente le dau dreptate susținătorilor actualei organizări a sistemului de urgență, cel puțin pentru intervențiile la pacienții în stop cardiac din mediul urban.

(Text publicat în „Viața medicală“ nr. 48/2014)

16 thoughts on “Ambulanța vs. SMURD?

  1. vezi ca ai niste date incorecte, de exemplu echipajele de ambulanta nu sunt toate cu medic si sunt alcatuite din sofer(ambulantier) si asistent medical, echipajele cu medic sunt 10% din totalul echipajelor. Echipajele cu asistent nu au posibilitatea de a efectua manevre ALS, decat cele cu medic!!! Deci singura diferenta dintre echipajele cu asistent si cele cu paramedic este ca cel cu asistent poate face abord venos( asta in functie de cat de atenti sunt apartinatorii). Pentu o buna informare va rog sa corectati datele din articol!

    1. Nu e chiar așa. La urgențele majore, despre care este vorba în articol, nu intervin echipaje doar cu asistent și nici cele de transport, cel puțin nu în mediul urban. Deci e foarte corectă comparația Ambulanță/ALS (medic & asistent) vs. SMURD/BLS (paramedic), în această situație; articolul nu vorbește „în general”, ci foarte aplicat la o situație dată.

  2. Paramedicii SMURD nu au dreptul sa transporte un pacient critic.Ce rost mai are sa vorbesc despre un SCR ? Ei trebuie sa “maseze” si sa ventileze pana ajunge medicul, nu ?Deci de ce exista acest articol atat timp cat echipajele noastre “BLS” nu pot transporta un pacient in SCR la spital ? Idem si cu echipajele B1 de la ambulanta. Stai si masezi pana vine medicul.Deci e irelevant acest articol. [edit: atenție la limbaj]

    1. Ce tot vorbim aici , in 7 ani de cand lucrez in acest sistem nu am avut nici un caz de SCR in care sa vina un medic si am avut multe reusite asta doar cu echipaj de paramedici. In orasele mai mari gen Sibiu , Tg. Mures exista medici si asistenti pe ambulantele SMURD in rest doar paramedici si asistenti . Sa nu uitam ca suntem in Romania sistemul de urgenta mai are mult pana sa ajunga la nivelul celui din SUA sau din alta tara. Cu un curs de o sapatamana se pregatesc oamani pentru interventii si sunt trimisi la cazuri ….asta e Romania totul e mascat.

  3. La un stop cardio-respirator, echipajul SMURD (format doar din paramedici, in zona noastra) solicita echipajul de ambulanta (asistent/ambulantier, in zona noastra) pentru constatarea decesului. Altfel ei (echipajul SMURD) nu au voie sa intrerupa RCP-ul(BLS-ul) pana la sosirea ambulantei, sau, sa declare decesul pacientului. Din punctul meu de vedere este o risipa de resurse, cand poti trimite direct ambulanta. Oricum, sansele ca un pacient aflat in SCR sa-si revina sunt minime. N-am intalnit nici un caz care sa-si revina in 24 de ani de activitate, nici cu SCR facut intr-un UPU cu medici si aparatura la indemana.