Paradoxurile de pe ultimul loc

România este o ţară a paradoxurilor. Pentru a ne referi numai la domeniul sănătăţii, evitând exemplele facile din politică şi societate, ar trebui doar să menţionăm, pe scurt, că suntem ţara europeană care alocă proporţia cea mai mică din cel mai mic PIB din întreaga Uniune Europeană, ceea ce însă nu ne-a împiedicat să fim singura ţară din lume care conduce programe faraonice de evaluare a stării de sănătate, dar care însă nu produc piramide, ci date neutilizabile, căci nu au la bază metodologii verificate şi standardizate. Suntem în continuare ţara care deţine tristul record al celei mai mari mortalităţi infantile din Europa civilizată, dar care consideră prioritară finanţarea fertilizării in vitro (ce pierdem pe o parte…). Avem cea mai mare mortalitate prin cancer de col uterin, dar screeningului (prea ieftin?) prin frotiu vaginal i se preferă o vaccinare insuficient explicată unei societăţi în care clericii şi forumiştii îşi descoperă competenţe inexistente în sănătate publică. Nu în ultimul rând, o ţară preocupată de fumigenele lansate de comercianţii de servicii prin intermediul unor PR-işti şi ziarişti repetenţi la… sănătate.

Health at a Glance: Europe 2012Este, deci, în logica lucrurilor ca şi datele despre noi să le primim de la alţii, agregate şi inteligent ambalate, puse în context, pentru a contura pădurea pe care copacii ne împiedică să o vedem. Şi, în aceDezvoltare Economică (OECD) şi Comisia Europeană, prin Directoratul General pentru Sănătate şi Consumatori (DG-SANCO). Această a doua ediţie a raportului prezintă, la fel ca precedenta (2010), o serie de indicatori-cheie ai stării de sănătate, determinanţii sănătăţii, resursele şi activităţile din îngrijirile de sănătate, cheltuielile şi finanţarea sănătăţii, la care se adaugă un capitol nou, privind calitatea îngrijirilor, din 35 de state europene – cele 27 de ţări din Uniunea Europeană, cinci state candidate şi trei ţări membre ale Asociaţiei Europene a Liberului Schimb (EFTA). Indicatorii utilizaţi în documentul european au la bază lista scurtă dezvoltată pentru statistica sanitară din Uniunea Europeană (surse: Eurostat şi OMS Europa), la care s-au adăugat datele de economie sanitară prelucrate de OECD.

Ne-am propus, în cele ce urmează, să trecem în revistă o parte din datele referitoare la România, punând accentul pe statisticile pe care le considerăm cele mai relevante pentru starea sistemului de sănătate, care ar trebui să constituie o preocupare activă a decidenţilor, mai ales într-un an al reformelor structurale întârziate şi reportate din anii anteriori.

 

Starea de sănătate

 

Speranţa de viaţă
Fig. 1 – Speranţa de viaţă (LE) şi anii de viaţă sănătoasă (HLY) la naştere, pe sexe, în medie, pentru intervalul 2008–2010 (Sursa: Eurostat)

Faţă de datele publicate în urmă cu doi ani, în România, speranţa de viaţă la naştere a crescut de la 76,2 la 77,3 ani pentru femei şi de la 69,2 la 69,8 ani pentru bărbaţi. Chiar şi aşa, ţara noastră se află la coada clasificării europene, la o diferenţă de patru-cinci ani faţă de media UE-27 (fig. 1).

Mortalitatea
Fig. 2 – Ratele de mortalitate cumulate pentru toate cauzele de deces (2010) (Sursa: Eurostat)

Rata mortalităţii, având ca referinţă anul 2010, nu a scăzut semnificativ în România, comparativ cu raportul din 2010 al OECD şi DG-SANCO. Astfel, de la 964 la 100.000 de locuitori în 2008, s-a ajuns la 959 la 100.000, doi ani mai târziu. Asta în vreme ce media europeană a scăzut de la 696 la 663 la 100.000 de locuitori, iar vecinii noştri au înregistrat scăderi mai consistente. Trei state europene au avut în 2010 rate ale mortalităţii sub 500 la 100.000 de locuitori: Spania (488), Elveţia (490) şi Italia (496), în vreme ce alte 14 ţări din cele 35 au raportat rate sub 600 la suta de mii (fig. 2).

Ne-a atras atenţia statistica referitoare la mortalitatea prin boli cardiovasculare. Dacă însă ne aşteptăm ca mortalitatea prin bolile ischemice cardiace (unde, în 2010, România înregistra, în medie, 193,5 cazuri la 100.000 de locuitori) să scadă în anii următori, graţie nu doar acţiunilor asupra unora din factorii de risc, ci şi programului de implantare de stenturi în infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST, situaţia este complet diferită în cazul accidentului cerebral vascular. De la media de 175,5 (în 2008) la 172,5 (în 2010) la 100.000 de locuitori (fig. 3), diferenţa este insesizabilă, ceea ce indică nevoia unei intervenţii printr-un program naţional bine pus la punct, pentru care însă de atâţia ani nu s-au găsit fonduri… Trebuie să subliniem, în acest context, justeţea efortului depus de acad. Constantin Popa, prin intermediul Asociaţiei Naţionale Române de Stroke (AVC), pentru specialiştii neurologi, şi prin săptămânalul „Viaţa medicală“, pentru întreaga comunitate medicală românească, de educare a medicilor români pentru o atitudine diagnostică şi terapeutică optimă în accidentele vasculare cerebrale, care, iată, vor depăşi curând, ca mortalitate, ischemia cardiacă. Sperăm că şi decidenţii din sistemul românesc de sănătate vor conştientiza nevoia pentru o reţea de unităţi de stroke, coordonate cu sistemul de urgenţă existent, dar finanţate corespunzător.

Mortalitatea prin AVC
Fig. 3 – Rata de mortalitate prin accident vascular cerebral ischemic (2010) (Sursa: Eurostat)

Mortalitatea generală prin cancer urmează trendul european, de uşoară creştere. Aici ar fi loc însă de unele rezerve legate de statistica privind ţara noastră, deoarece este vorba de datele înscrise în certificatele de deces. De altfel, tema aceasta a fost abordată, cu ceva vreme în urmă, în paginile săptămânalului nostru, de dr. Traian Ionescu, fost expert OMS şi autoritate indiscutabilă în politici şi statistici sanitare. Păstrăm aceleaşi rezerve şi pentru statisticile referitoare la mortalitatea specifică, prin cancer de sân, respectiv prin cancer de prostată, unde România figurează sub media europeană, în pofida faptului că pacienţii sunt cel mai adesea diagnosticaţi în stadii depăşite chirurgical (situaţie general valabilă pentru patologia oncologică, în absenţa unor largi programe de screening).

Mortalitatea prin accidente de transport
Fig. 4 – Ratele de mortalitate prin accidente de transport (2010) (Sursa: Eurostat)

O altă statistică îngrijorătoare vizează mortalitatea prin accidente de transport (în principal accidente de circulaţie), unde România este „lider“ detaşat, cu aproape dublul mediei europene în 2010 (15,1 vs. 7,7 la 100.000 de locuitori), dar de 4,5 ori mai mult decât Marea Britanie, adevărata campioană europeană la acest capitol (fig. 4). Dacă, la alte capitole, este nevoie de investiţii serioase pentru a scădea mortalitatea, cea prin accidente rutiere este în majoritate evitabilă prin impunerea unor măsuri de siguranţă rutieră adecvate.

Unul dintre cei mai valoroşi indicatori ai stării de sănătate, exprimând deopotrivă condiţiile economice şi sociale, dar şi eficienţa sistemului de sănătate, este mortalitatea infantilă, exprimată prin numărul sugarilor morţi înainte de vârsta de 1 an. În Uniunea Europeană, ţara noastră rămâne, din păcate, exemplul negativ. Deşi între cele două rapoarte redactate de OECD şi DG-SANCO s-a înregistrat o scădere sensibilă (11 la mie în 2008, 9,8 la mie în 2010), suntem foarte departe de media UE-27 (4,2 în 2010) (fig. 5). Cu alte cuvinte, dintr-o sută de nou-născuţi vii, în România, unul moare înainte de a împlini un an. Acesta este sistemul românesc de sănătate, care nu investeşte suficient în educaţia pentru sănătate a mamelor şi în supravegherea atentă a sugarilor. Nu ştim de ce nu se doreşte implementarea modelului portughez, ţară care a reuşit reducerea mortalităţii infantile de la peste 50 la mie (în anii ’70 ai secolului trecut) la 2,5 la mie în 2010.

Mortalitatea infantilă
Fig. 5 – Rata mortalităţii infantile (2010) (Sursa: Eurostat)

Un alt punct interesant din raportul „Health at a glance: Europe 2012“ se referă la incidenţa notificărilor unor boli transmisibile. Da, este vorba de notificări şi nu de incidenţa reală, deoarece vorbim de boli larg subdiagnosticate, cu toate că notificarea acestora este obligatorie în majoritatea ţărilor europene. Astfel, conform datelor furnizate de Centrul European pentru Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), România a raportat doar un caz de infecţie cu Chlamydia la 100.000 de locuitori, în perioada 2007–2009. Şi asta în vreme ce Danemarca a raportat 514, iar Suedia 458. Să ocolească, oare, ţara noastră bolile cu transmitere sexuală? Revenim la educaţia pentru sănătate şi la accesibilitatea serviciilor specializate… La fel, deşi studii relativ recente arată o circulaţie largă a infecţiei cu Bordetella pertussis în special la adolescenţi şi adulţi (neprotejaţi de regimul de vaccinare curent), dar cu forme grave la sugari, înainte de imunizare, România a comunicat 0 cazuri la 100.000 de locuitori, în intervalul 2007–2009 (sursa: ECDC, 2011), în vreme ce Olanda a comunicat 43,5 iar Norvegia 103,5. Este, cu siguranţă, nevoie de studii epidemiologice şi în ţara noastră, pentru a ne face măcar idee despre faţa nevăzută a aisbergului.

Semnalăm, pe scurt, şi statistica privind incidenţa patologiei oncologice (numărul de cazuri noi, pe an, la 100.000 de locuitori). Văzând cifrele, am putea crede că România stă pe un liniştitor loc patru, cu o incidenţă redusă (180 la femei, 241 la bărbaţi, în 2008), dar lucrurile nu stau chiar aşa. Pentru că, în absenţa unor programe largi de screening specific, nu pot fi diagnosticate cazurile noi decât în stadiile tardive sau nici atunci, dacă pacienţii nu sunt educaţi să se prezinte la medic.

 

Determinanţii sănătăţii

 

Obezitatea
Fig. 6 – Prevalenţa obezităţii la adulţi (2010) (Surse: OECD, Eurostat, OMS)

Nu zăbovim asupra acestui capitol, altfel cu date interesante, deoarece unele din estimările de aici sunt pur orientative, înregistrând însă variaţii importante de la un an la altul. Semnalăm doar datele privind prevalenţa obezităţii la adulţi, în 2010, unde România figurează cu doar 7,9% (cea mai scăzută din totalul celor 35 de state europene luate în calcul). Media UE-27 este de 16,6% (fig. 6). Sursele citate sunt OECD, Eurostat şi OMS. Inutil să mai adăugăm că presa română a vehiculat, o bună perioadă de timp, cu totul alte cifre, mergând până la afirmaţii – prăpăstioase – cum că 50% din români ar fi supraponderali şi 25% obezi. Nu.

 

Resurse şi activităţi din îngrijirile de sănătate

 

CT
Fig. 7 – Scannere CT (2010) (Surse: OECD, Eurostat)

Numărul profesioniştilor din sistemul de sănătate românesc, comparativ cu alte sisteme similare europene, nu este deloc încurajator. În 2010, România avea 2,4 medici practicieni la 1.000 de locuitori (media UE-27: 3,4), iar aproape două treimi din medicii români erau specializaţi (ceilalţi fiind încadraţi, în statisticile europene, ca medici de familie sau generalişti). Tot în 2010, se înregistrau la noi 5,2 asistenţi medicali la 1.000 de locuitori (la o medie europeană de 7,9).

Un capitol care continuă să fie deficitar în ţara noastră este cel al imagisticii moderne. Chiar dacă între cele două rapoarte elaborate de OECD şi DG-SANCO numărul aparatelor IRM aproape că s-a dublat în România (de la 1,3 la 2,4 la un milion de locuitori), suntem încă foarte departe de media europeană (10,3). La scannere CT, situaţia e similară (fig. 7).

Mai amintim şi statisticile referitoare la intervenţii chirurgicale costisitoare, precum angioplastiile coronariene, protezarea şoldului sau cea a genunchiului, capitole la care România este cu mult sub media europeană, la coada clasamentelor.

 

Calitatea îngrijirilor

 

Noul capitol introdus în a doua ediţie a raportului „Health at a glance: Europe 2012“ aduce în ecuaţia sănătăţii o serie de rafinamente, nuanţe pe care indicatorii din celelalte capitole nu le puteau cuprinde. Astfel, calitatea îngrijirilor poate fi exprimată prin numărul de internări pentru anumite afecţiuni cronice: cu cât acestea sunt mai multe, cu atât este mai evident că o anumită patologie este mai puţin controlată. De fapt, sistemele de sănătate consolidate au transferat managementul afecţiunilor cronice către ambulatorii şi centre comunitare, spitalelor revenindu-le doar cazurile decompensate, care necesită terapie intensivă sau supraveghere atentă la schimbarea terapiei. Şi aici am putea aduce câteva obiecţii, după câteva din obiceiurile împământenite în ţara noastră: internări în ambulatoriu pentru efectuarea unor investigaţii sau teste de laborator, internări la care pacienţii nu mai ajung din lipsa resurselor financiare sau chiar din cauza accesului limitat geografic la servicii de specialitate. Indicatorul este, altfel, unul sensibil şi poate că ar fi util de luat în seamă numărul reinternărilor şi în România, atunci când acelaşi pacient este nevoit să se interneze de mai multe ori într-un interval limitat de timp, fără ca boala sa de fond să fie controlată corect, în timp ce unităţile spitaliceşti sunt plătite pentru serviciile medicale efectuate, indiferent de calitatea acestora. Datele despre ţara noastră lipsesc însă din raportul OECD şi DG-SANCO 2012, referitor la calitatea managementului în astmul bronşic, BPOC sau diabet zaharat. Lipsesc, de asemenea, şi date precum rata fatalităţii intraspitaliceşti în primele 30 de zile după internarea pentru infarctul miocardic acut ori rata mortalităţii intraspitaliceşti post-AVC.

Calitatea îngrijirilor acordate în spitalele europene mai este evaluată şi prin indicatori precum numărul de cazuri de corpi străini lăsaţi în urma unei proceduri (la 100.000 de externări) sau numărul de puncţionări ori laceraţii accidentale (la 100.000 de externări). România nu a comunicat date în acest sens, cum nu a făcut-o nici pentru traumatismele obstetricale produse în naşterea pe cale vaginală cu sau fără aplicaţie instrumentală.

Cancerul de col uterin
Fig. 8 – Mortalitatea prin cancer cervical (femei, 2000–2010) (Surse: Eurostat)

La managementul cancerului cervical, datele despre ţara noastră lipsesc când vine vorba de screeningul din perioada 2000–2010, ca şi din statistica privind supravieţuirea la cinci ani. România revine însă „în forţă“ la mortalitate, cu nişte cifre ce par să „sară“ din graficul european (fig. 8). Deşi decada 2000–2010 a rezultat într-o reducere a mortalităţii prin cancer de col uterin, aceasta a fost modestă (de la 14,8 la 13,4 la 100.000 de femei, în vreme ce media europeană a scăzut de la 4,8 la 4 la 100.000).

Unul dintre indicatorii de calitate a îngrijirilor se referă la vaccinare. Notăm, din raport, o rată de cuprindere în programul de imunizare de 95% pentru copiii români cu vârsta de 1 an, în 2010. Dar… să nu uităm că România este, de câţiva ani buni, principalul focar european de rujeolă. Datele privind vaccinarea trebuie corelate cu numărul de infecţii.

 

Cheltuielile şi finanţarea sănătăţii

 

Finanţarea sănătăţii
Fig. 9 – Cheltuielile pentru sănătate, per capita (2010) (Surse: Eurostat, OMS)

Dincolo de managementul inadecvat al sistemului de sănătate, cauza principală a rezultatelor care ne plasează aproape de fiecare dată la coada Europei reiese clar din statistica privind cheltuielile pentru sănătate per capita. În vreme ce media UE-27 a cheltuielilor (publice şi private) pentru sănătate ajunge, per capita, la 2.171 de euro în 2010, România, cu 677 de euro, este ultima, la distanţă semnificativă chiar şi de Bulgaria (745 de euro) (fig. 9). Mai mult, suma calculată pentru 2010 este mai mică decât cea din 2008 (687 de euro). Situaţia nu se schimbă nici dacă sunt raportate cheltuielile totale pentru sănătate, din 2010, la produsul intern brut. Doar 6% din PIB-ul României se cheltuieşte pentru sănătate, în vreme ce media europeană este de 9%, iar în Olanda s-a ajuns la 12%.

Mai observăm şi faptul că ţara noastră alocă disproporţionat de multe fonduri spitalelor (40% din cheltuieli), în vreme ce ambulatoriile sunt serios neglijate (13%). Media europeană este de 31% vs. 30%.

În fine, o altă statistică interesantă se referă la cheltuielile de sănătate publică şi prevenţie, unde România a alocat, în 2010, 6,2% din totalul cheltuielilor din sănătate (cel mai mult, procentual, în Uniunea Europeană, unde media a fost de 2,9%). Este greu de înţeles însă de ce fondurile respective (procentual mari, în termeni reali scăzute) nu produc efecte asupra indicatorilor de sănătate. Poate pentru că se îndreaptă către programe lipsite de impact în sănătatea publică sau pentru că suma real necesară ar fi mult mai mare. Cele două posibilităţi nu se exclud reciproc.

România mai este şi ţara europeană cu cele mai mici cheltuieli per capita pentru produse farmaceutice. În cei 164 de euro cheltuiţi la noi în 2010 au fost incluse nu doar farmaceuticele, ci şi consumabilele medicale. Media UE a fost de 349 de euro per capita.

O ultimă statistică se referă la importul şi exportul de servicii de sănătate, în 2010. În contextul Directivei europene privind îngrijirile medicale transfrontaliere, cei care speră la dezvoltarea turismului medical către România ar trebui să revină cu picioarele pe pământ. În 2010, România a exportat servicii de 0,11% din cheltuielile totale pentru sănătate, în scădere faţă de 2005. Spre comparaţie, Republica Cehă a exportat 4,17%, Ungaria 1,19%, Bulgaria 0,58%. În acelaşi an, importul românesc de servicii de sănătate a fost de 0,04%, în creştere faţă de 2005.

 

În loc de concluzii

 

Un astfel de raport, care asamblează, din sursele cele mai autorizate, în acelaşi timp, o imagine a sistemelor naţionale de sănătate, dar şi o poziţionare a acestora în tabloul „de familie“ al Europei furnizează, chiar şi la o lectură superficială, suficiente indicii despre „ce e de făcut în sănătate“. La fel de bine, se pot deduce indicatorii de care avem nevoie pentru a evalua performanţele unui sistem de sănătate şi pentru a-l putea compara cu altele similare. Puse cap la cap, toate aceste informaţii ar putea servi drept punct de plecare pentru orice ministru interesat de reforma sistemului românesc de sănătate, chiar dacă ar trebui să renunţăm – nu-i aşa? – la taloane, scrisori şi riscograme.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 2/2013)

Leave a Reply