EVALUAREA UNUI EŞEC: Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară

Mai multe au fost motivele pentrEpic failureu care Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară a fost oprit în grabă de dr. Ion Bazac, cel care i-a urmat la conducerea Ministerului Sănătăţii iniţiatorului PNESSP, Eugen Nicolăescu. Nu doar afilierea politică diferită, nici exclusiv raţiunile financiare, dar cu siguranţă câte ceva din fiecare, la care s-au adăugat opiniile consilierilor ministeriali de atunci. Cert este că din miliardul de lei cheltuit nu a rămas – până la această dată – decât amintirea unei campanii mediatice de-a dreptul agresive, de promovare a PNESSP, alături de o finanţare mai bună a medicilor de familie.

De fapt, astăzi, la patru ani distanţă, este greu de spus care au fost „câştigătorii“ PNESSP: cei 170 de mii de pacienţi nou diagnosticaţi (din 12 milioane de persoane participante), cei aproape zece mii de medici de familie, ale căror venituri au crescut substanţial timp de 18 luni şi care – e drept, „la spartul târgului“, aproape de finalul PNESSP – au primit în concesiune şi câte un laptop şi o imprimantă, sau proprietarii celor aproape 900 de laboratoare de analize medicale (către care a mers o sumă mai mult decât dublă faţă de cea rezervată medicinii primare, în PNESSP). Căci un lucru e clar: PNESSP nu a fost defel un câştig pentru sănătatea publică.

În statisticile europene, România continuă să deţină recorduri negative, populaţia nu este mai bine educată sanitar decât era înainte de PNESSP, iar sănătatea este într-un stadiu cronic de subfinanţare, agravat de criza economică a ultimilor ani.

Nu putem, pe baza coroborării datelor publice existente, decât să sperăm că PNESSP va deveni un exemplu negativ al modului în care trebuie gândită şi desfăşurată o acţiune de sănătate publică. Prezentăm, în cele ce urmează, câteva argumente, dar aşteptăm cu interes anunţata revizie a rezultatelor PNESSP, promisă de fostul-actual ministru al sănătăţii.

 

Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară (PNESSP) a fost lansat, cu o largă mediatizare, la 2 noiembrie 2006, de deţinătorul de atunci al portofoliului sănătăţii, Eugen Nicolăescu. „Nimeni nu ştie şi nu poate să spună la această oră de ce boli suferă românii sau câţi dintre ei sunt sănătoşi. Avem nevoie să ştim acest lucru pentru a putea planifica, pe termen mediu şi lung, cum şi în ce sectoare ale sănătăţii vom cheltui banii sistemului“, declara la acea vreme ministrul sănătăţii publice. Ironic, anterior acestei declaraţii, pe masa ministrului ajunsese, de la Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară Bucureşti (aflat în subordinea MS), proiectul de ordin privind realizarea unei anchete medicale a stării de sănătate a populaţiei. Documentul cuprindea, în detaliu, metodologia după care trebuia să se desfăşoare ancheta, iar eşantionul (reprezentativ la nivel naţional) era de 6.000 de persoane. Dar – istoria este deja cunoscută – decidenţii au preferat un eşantion egal cu populaţia României, după o metodologie originală.

Reacţia lumii medicale româneşti la anunţarea proiectului acestui program naţional a fost promptă şi susţinută. Numeroase voci autorizate, în frunte cu experţi în epidemiologie şi sănătate publică, unii cu îndelungi şi apreciate colaborări cu organisme internaţionale, precum Organizaţia Mondială a Sănătăţii sau Eurostat, şi-au exprimat obiecţiile argumentate asupra modului în care este conceput PNESSP. Dar proiectul, deşi amânat din motive politice, şi-a continuat drumul spre punerea în practică. La 1 iulie 2007 s-a dat startul oficial al derulării programului, iniţial pentru o perioadă de 15 luni, prelungită ulterior cu alte trei luni.

Marcată de numeroase probleme şi de o mediatizare pe măsură, derularea programului a fost dusă până la capăt, adică la 31 decembrie 2008, veriga principală din sistem constituind-o medicii de familie. La 27 mai 2009, succesorul lui Eugen Nicolăescu în funcţia de ministru al sănătăţii, dr. Ion Bazac, declara PNESSP „fără utilitate în sănătatea publică“. Nici până la această dată, patru ani mai târziu, nu sunt disponibile rezultatele finale, detaliate ale PNESSP.

 

O posibilă explicaţie

Anunţată la începutul lunii martie 2006 şi intrată în vigoare din luna următoare, taxa pe viciu introdusă de ministrul Eugen Nicolăescu a dus la o creştere spectaculoasă a bugetului Ministerului Sănătăţii. Astfel, estimările pentru cele trei trimestre din 2006 se cifrau, la vremea respectivă, la peste 250 de milioane de euro, previziunile pentru anul următor fiind practic o dublare a bugetului MS, adică 1,5 miliarde de lei (417 milioane de euro). În 2006, din fondurile dobândite prin aplicarea „taxei pe viciu“, o sumă de aproximativ 186 de milioane de euro a fost redirecţionată către programele naţionale de sănătate.

A existat, cu alte cuvinte, un excedent bugetar pe care Ministerul Sănătăţii trebuia să-l cheltuiască (investească?). O explicaţie posibilă pentru improvizaţiile care au urmat în PNESSP.

 

Primii paşi greşiţi

Cu un cost total estimat la un miliard de lei, bani proveniţi din fondurile proprii ale MS (din „taxa pe viciu“), prin PNESSP ar fi urmat ca întreaga populaţie a României să beneficieze gratuit de o consultaţie medicală şi un set de analize, în scopul depistării unor eventuale boli sau a riscului de apariţie a acestora. Programul ar fi trebuit să debuteze la 1 ianuarie 2007, pentru a se încheia la sfârşitul aceluiaşi an. Printr-un amendament adus în Parlament la Legea bugetului din anul 2007, Ministerul Sănătăţii se vedea în imposibilitatea de a mai desfăşura PNESSP. Ulterior, a fost modificată Legea reformei în domeniul sănătăţii (prin intermediul Legii nr. 34/2007, care prevedea că „Programele naţionale de sănătate se aprobă prin hotărâre a Guvernului, la propunerea Ministerului Sănătăţii Publice“). Astfel, la 21 martie 2007 se emite Hotărârea Guvernului nr. 292, pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate, urmată de Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 570/116 din 29 martie 2007, pentru aprobarea Normelor tehnice privind implementarea, evaluarea şi finanţarea programelor naţionale de sănătate, responsabilităţile în monitorizarea şi controlul acestora, detalierea pe subprograme şi activităţi, indicatorii specifici, precum şi unităţile sanitare prin care se derulează acestea în anul 2007; regăsim, în Anexa 2, referiri la PNESSP.

La 19 iunie 2007, era publicat în Monitorul Oficial, Ordinul nr. 994/354/2007 al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui CNAS privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară. Aceste norme aveau să sufere completări şi modificări ulterioare, în nu mai puţin de patru rânduri (introducerea riscogramei individuale pentru copil, numeroase modificări şi adăugiri privind raportarea datelor, inclusiv contractarea cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar a aplicaţiei informatice necesare pentru derularea PNESSP – în condiţiile în care Ordinul respectiv a intrat în vigoare în cursul lunii octombrie 2007! –, modificarea unora din responsabilităţilor părţilor implicate în desfăşurarea PNESSP, prelungirea cu trei luni a activităţilor PNESSP, pentru perioada octombrie – decembrie 2008).

Mai amintim, pe scurt, scopurile declarate ale PNESSP: ● cunoaşterea ponderii în populaţie a factorilor determinanţi pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce şi monitorizarea acestor boli pentru evitarea deceselor premature • îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin prevenirea, controlul şi monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătăţii ● îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei medii de viaţă pentru alinierea la standardele Uniunii Europene • îmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate a întregii populaţii a României.

 

Firul logic

Încercând să rezumăm firul logic al PNESSP, acesta era: ● trimiterea taloanelor şi scrisorilor către populaţie • prezentarea populaţiei la medicul de familie, în perioada datei de naştere ● la medicul de familie – consult, completarea unui chestionar pentru calcularea riscogramei, recomandări pentru investigaţii paraclinice ● efectuarea investigaţiilor paraclinice recomandate, la un laborator implicat în PNESSP ● revenirea la medicul de familie, pentru analiza rezultatului investigaţiilor paraclinice, formularea recomandărilor, eventual recomandarea de investigaţii suplimentare (numai pentru persoanele asigurate).

 

Scurt bilanţ

La 27 mai 2009, adică la cinci luni de la încheierea PNESSP, ministrul de atunci al sănătăţii, dr. Ion Bazac, dădea publicităţii concluziile oficiale ale unei analize sumare realizate de o comisie a MS, condusă de conf. dr. Molnár Géza. Prezentăm, pe scurt, câteva din datele disponibile la data respectivă. Trebuie specificat că nu au fost făcute publice decât date sumare, cuprinse într-un „Punct de vedere oficial al Ministerului Sănătăţii“, document public (nepublicat însă), furnizat la cerere. Nu a existat (încă) vreun raport oficial final asupra PNESSP.

Date generale. În perioada celor 18 luni de activitate finanţată, numărul persoanelor pentru care s-au introdus datele de identificare a fost de 12.420.211, iar numărul persoanelor evaluate (cu evaluare validată) a fost de 10.778.868 (50,1% din populaţia României).

Costuri contractate şi achitate: ● evaluarea clinică a persoanelor din eşantion – 185.261.860 lei ● introducerea datelor în baza de date – 6.396.625 lei ● înregistrarea datelor persoanelor evaluate – 1.109.805 lei ● total prestaţii la medicul de familie – 192.659.879 lei ● investigaţii paraclinice – 438.945.078 lei ● costul mediu/persoană investigată – 38,72 lei ● total costuri pentru activităţi medicale de evaluare: 631.604.957 lei.

Evaluarea riscului specific. Au fost raportate 5.747.598 riscuri la 4.434.763 persoane (35,7% din persoanele evaluate) şi s-au depistat 168.508 cazuri noi (1,37% din persoanele evaluate) – afecţiuni cronice, confirmate prin examen de specialitate.

 

Surprizele riscogramei

Sursa: Ministerul Sănătăţii
Fig. 1: Total riscuri depistate la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

Pentru o evaluare ce şi-a propus ca fiecare participant la PNESSP să fie consultat în preajma zilei de naştere, rezultatele obţinute ridică mari semne de întrebare asupra veridicităţii şi validităţii datelor înregistrate în PNESSP. Ele sunt semnalate ca atare în raportul sumar asumat de MS în 2009: ● “în ceea ce priveşte cazurile noi de afecţiune cronică depistate, dinamica scăderii prevalenţei în timpul celor 18 luni de evaluare (fig. 1) este neverosimilă, sugerând, fie o prezenţă masivă la evaluare a persoanelor cu riscuri şi afecţiuni la începutul programului (dacă s-au respectat planificările calendaristice după luna naşterii persoanei, această ipoteză nu ar trebui să se verifice), fie o schimbare radicală în modul de interpretare şi notificare a informaţiilor (ceea ce denotă o lipsă de aplicare unitară a metodologiei sau o schimbare a exigenţei, în ambele situaţii fiind vorbă de aplicarea, prin note subiective a evaluării)” ● “în ceea ce priveşte ponderea riscurilor depistate, cu gradarea riscului conform metodologiei PNESSP, se poate constata, pe de o parte, o dinamică în timp prea puţin probabil reală (fig. 2), pe de altă parte, la unele grupe de risc specific (cardiovascular, osteoporoză, boală renală, cancer colo-rectal etc.) mult subevaluate în comparaţie cu patologia diagnosticată/existentă în evidenţele reţelei medicale primare (fig. 3)” ● “prevalenţa morbidităţii cronice anamnestice din evaluarea stării de sănătate PNESS 2007–2008 (fig. 4) este atipică atât din motivul cantitativ (mai scăzută ca realitatea constatată şi raportată), cât şi din motive calitative (distorsionează structura morbidităţii cunoscute, recunoscute şi raportate în România)”.

 

PNESSP, un succes popular?

 

Fig. 2: Riscul pentru afecţiune cardiovasculară la 100 de persoane evaluate (sursa: Ministerul Sănătăţii)
Fig. 2: Riscul pentru afecţiune cardiovasculară la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

La acest program a participat peste jumătate din populaţia României, ceea ce reprezintă un succes, ţinând cont că a fost un program de masă, că peste 2,5 milioane de oameni nu sunt în ţară, lucrând în alte părţi ale Europei, peste un milion nu au primit taloanele sau au fost greşite din cauza datelor de la evidenţa populaţiei şi peste un milion sunt cetăţeni neasiguraţi şi cu probleme de identitate, domiciliu etc.

În acest context, se poate aprecia, prin recalculare şi adaptare la realităţile ţării noastre, că peste 75% din cetăţeni au participat la program în favoarea lor şi a planificării viitorului lor medical împreună cu medicii de familie.

Dacă ţinem cont că la alegeri românii participă în procente cuprinse între 25 şi 35%, înseamnă că programul a fost primit cu o doză mare de încredere şi este păcat să le luăm oamenilor şi speranţa că exista un program pentru ei şi acum a fost anulat.

De asemenea, sondajele de opinie efectuate de terţi, dar şi de Agenţia de Strategii Guvernamentale, au scos în evidenţă aprecierea programului de către cetăţeni în proporţie de 80–85%, ceea ce înseamnă enorm pentru reuşita lui şi aşezarea pe aşteptările oamenilor.

Cred că atunci când se fac analize este nevoie să se urmărească toate implicaţiile, nu numai acelea care convin unui singur punct de vedere şi demonstrării acestuia.

Cred, de asemenea, că cei care ne adresăm oamenilor, avem responsabilităţi mai multe şi este bine să fim prudenţi şi să avem conturat un cadru de răspundere asumat.

 

Eugen Nicolăescu (14 august 2009)

Câteva concluzii

Datele prezentate mai sus, comentate şi însoţite de numeroase alte informaţii, au făcut subiectul unei lucrări ştiinţifice prezentate de noi în 2009, în cadrul unui masterat în management sanitar. La concluziile formulate atunci, i-am cerut fostului (şi, în 2013, din nou actualului) ministru Eugen Nicolăescu un punct oficial de vedere. Reproducem, deci, principalele concluzii pe care le-am putut desprinde din studiul datelor disponibile la acel moment, însoţite de răspunsurile punctuale ale „părintelui“ PNESSP (reproduse cu italice, în exclusivitate pentru Viaţa medicală).

● Conceptul iniţial al PNESSP a fost unul greşit. Nu se practică şi nu se recomandă evaluarea stării de sănătate a unei populaţii pe un eşantion egal cu populaţia respectivă.

Fig. 3: Evoluţia lunară a depistării cazurilor noi de boală cronică la 100 de persoane evaluate (sursa: Ministerul Sănătăţii)
Fig. 3: Evoluţia lunară a depistării cazurilor noi de boală cronică la 100 de persoane evaluate
(sursa: Ministerul Sănătăţii)

Chiar dacă datorită titlului s-ar putea înţelege că obiectivul principal al PNESSP a fost o anchetă a stării de sănătate a populaţiei din România, această prezumţie nu corespunde realităţii, deoarece s-a comunicat din start că programul nu se doreşte a fi în principal o analiză statistică. Evaluarea PNESSSP doar din punctul de vedere al metodologiei statistice este extrem de superficială şi denotă neînţelegerea scopului principal al acestei iniţiative. (Eugen Nicolăescu)

● Suma alocată PNESSP (iniţial prevăzută la un miliard de lei) provenea din nou-instituita „taxă pe viciu“. Graba cu care s-a purces la derularea unui asemenea program ridică problema dacă nu cumva PNESSP nu a fost decât o soluţie improvizată pentru cheltuirea unor fonduri neaşteptate, date fiind previziunile pentru anul 2007, conform cărora chiar bugetul MSP ar fi urmat să se dubleze.

Din punctul de vedere al sănătăţii publice, instituirea „taxei pe viciu“ a fost o iniţiativă lăudabilă. Utilizarea fondurilor colectate prin această taxă, pentru reabilitarea conceptului modern de prevenţie şi redefinirea relaţiei cetăţean/pacient – medic de familie, constituie, pentru politica de sănătate a MS din acea perioadă, un obiectiv de interes major. Prezumţia că totul a fost o improvizaţie o consider tendenţioasă şi cred că denotă lacune în înţelegerea unor concepte de economie sanitară şi integrare a diferitelor tipuri de servicii de sănătate adresate populaţiei. (Eugen Nicolăescu)

● Conceptul PNESSP, la care şi-au adus aportul nu specialiştii în epidemiologie, management sanitar şi sănătate publică, adică experţii în strategii la nivelul sistemului de sănătate, ci în principal medicii de familie din structurile MSP, a fost fundamental greşit.

Afirmaţia este greşită, deoarece pentru conceptul PNESSP au fost consultate mai multe comisii de specialitate ale MS, inclusiv cele de sănătate publică, cardiologie, neurologie, endocrinologie şi diabet, nefrologie, dar şi, în mod individual, specialişti din domenii conexe activităţilor programului. Faptul că medicii de familie au participat la fiecare pas în elaborarea unui program care îi viza în mod direct mi se pare lăudabil (…). Ţări cu sisteme de sănătate mai performante decât România au considerat că „creierul“ activităţii de prevenţie se regăseşte în jurul cabinetului medicului de familie şi i-au acordat acestuia rolul de lider pentru aceste activităţi. Merită menţionat rolul important pe care l-au avut în dezvoltarea PNESSP specialiştii din cadrul Centrului Naţional pentru Studii în Medicina de Familie, instituţie care are ca scop principal dezvoltarea de ghiduri pentru MF. (Eugen Nicolăescu)

● Aplicaţia informatică utilizată a constituit un factor de eroare, fiind necesare nu mai puţin de şase versiuni (pentru medicii de familie, patru pentru laboratoarele paraclinice) pe perioada derulării PNESSP, fiecare corectând o parte din erorile care deja afectaseră înregistrarea datelor.

Fig. 4: Prevalenţa cazurilor de diabet zaharat (sursa: Viaţa Medicală)
Fig. 4: Prevalenţa cazurilor de diabet zaharat
(sursa: Viaţa Medicală)

Amploarea programului, numărul insuficient de specialişti cu experienţă în domeniu, dar şi presiunea timpului au fost factori care au contribuit la situaţia menţionata mai sus. Corectarea acestor deficienţe într-o perioadă de timp relativ scurtă este un fapt pozitiv. (Eugen Nicolăescu)

● Setul de investigaţii paraclinice cuprins în cadrul PNESSP poate fi considerat irelevant pentru scopul anunţat – diagnosticarea precoce a patologiei cu impact major asupra sănătăţii populaţiei.

Faptul că vă referiţi doar la setul de investigaţii paraclinice mă face să cred că restul informaţiilor colectate de la pacient sunt în regulă. O analiză a literaturii de specialitate va releva că, pentru activităţi preventive, şi alte sisteme de sănătate folosesc acelaşi tip de investigaţii paraclinice pentru triajul populaţiei sănătoase. (Eugen Nicolăescu)

● Investigarea stării de sănătate a populaţiei a fost responsabilitatea medicului de familie, spre deosebire de anchetele precedente, unde consultul a fost efectuat de echipe multidisciplinare. Pentru un consult amănunţit este de preferat implicarea unei echipe de specialişti.

Afirmaţia nu este corectă, deoarece pacienţii investigaţi şi depistaţi cu o afecţiune care necesită confirmare la specialist erau îndrumaţi către acesta. (Eugen Nicolăescu)

● Implicarea deopotrivă a cetăţenilor neasiguraţi, alături de cei asiguraţi, în PNESSP, ridică probleme etice în privinţa asigurării doar parţiale, incipiente a serviciilor medicale necesare populaţiei neasigurate.

Din contră, consider că lipsa discriminării în accesul la servicii de sănătate – fie ele şi preventive – este un fapt pozitiv. Pacienţii neasiguraţi au fost consiliaţi de medicul de familie în legătură cu beneficiile înrolării în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi, în cazul în care pacientul neasigurat era diagnosticat cu o afecţiune gravă care beneficia de tratament în cadrul programelor naţionale de sănătate, acesta putea fi inclus în program. (Eugen Nicolăescu)

● Suma estimată a fi fost cheltuită pentru derularea PNESSP depăşeşte un miliard de lei, bani care ar fi putut fi alocaţi în alt mod în sistemul de sănătate românesc, cu efecte pe termen lung, mediu şi chiar scurt de ameliorare a stării de sănătate a populaţiei.

Faptul că această sumă a fost investită pentru a relansa conceptul de prevenţie şi a sensibiliza atât populaţia, cât şi medicii de familie asupra importanţei măsurilor preventive asupra stării de sănătate cred că este o investiţie corectă. (Eugen Nicolăescu)

● PNESSP a adus o contribuţie majoră la consolidarea statutului medicinii de familie în România, deşi acesta nu a constituit în niciun caz scopul sau obiectivul programului.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 12/2013)

Leave a Reply