Ambulanța vs. SMURD?

Cine trebuie să intervină la urgențe? În România, dezbaterea Ambulanță vs. SMURD pare să fi fost tranșată în favoarea celui din urmă, acesta intervenind la urgențele majore, atunci când există un echipaj disponibil, serviciile de ambulanță fiind responsabile de toate celelalte cazuri. Diferența de principiu, între cele două servicii de urgență, este că SMURD intervine, în cele mai multe situații, cu echipaje cu paramedic (pompieri care acordă primul ajutor și asigură transportul rapid la spital), în vreme ce echipajele ambulanței care intervin la urgențele majore includ un medic și un asistent medical, aceștia acordând primul ajutor avansat încă de la fața locului, înainte de a ajunge la spital. Mai trebuie spus că paramedicii SMURD pot cere ajutorul unui medic, din dispecerat, iar câteva echipaje includ și un medic urgentist. Întrebarea generatoare de dispute rămâne însă: cine trebuie să intervină la cazurile cele mai grave? SMURD sau Ambulanța? Fiecare „tabără“ (lucrurile nu sunt atât de divizate cum ar putea să pară) are argumente valide pentru a-și susține cauza.
Pledoaria trebuie să țină seama și de dovezile existente în literatura de specialitate, iar un studiu publicat săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine pare să încline balanța în favoarea uneia dintre cele două tabere. Un grup de la Harvard a realizat o analiză retrospectivă a cazurilor de stop cardiac în afara spitalului, la care au intervenit serviciile medicale de urgență. Și în SUA, există o diferențiere clară între categoriile de personal implicat în intervențiile de urgență. Paramedicii americani, pe de o parte, sunt pregătiți să utilizeze intervenții avansate, precum intubația oro-traheală, administrarea de perfuzii endovenoase și de medicamente injectabile sau defibrilatoare semiautomate (manevre pe care, în România, le pot efectua doar medicii și asistenții medicali, nu și paramedicii). De cealaltă parte, tehnicienii din serviciile de urgență americane pot asigura doar sprijinul de bază al funcțiilor vitale, utilizând ventilarea cu balonul aplicat pe mască și defibrilatoare externe automate (asemenea celor disponibile în spațiile publice, pentru uz general); în această categorie i-am putea asimila pe paramedicii români. Avem deci, intervențiile medicale (sprijinul avansat al funcțiilor vitale, ALS) și pe cele ale tehnicienilor (sprijin de bază, BLS).

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: LAMA Int Med 2014)

Supraviețuirea după stopul cardiac produs în afara spitalului, în funcție de nivelul serviciului medical de urgență care a intervenit (sursa: JAMA Int Med 2014)

Studiul american a comparat efectul ALS cu cel al BLS asupra rezultatelor clinice în cazurile de stop cardiac non-traumatic produs în afara spitalului. Au fost identificate, în baza de date Medicare, în perioada 2009–2011, 31.292 de cazuri cu ALS și 1.643 cu BLS. La externarea din spital, supraviețuirea a fost mai bună la pacienții din lotul BLS (13,1 vs. 9,2% în lotul ALS), diferență care s-a menținut la 30 de zile de la externare (9,6 vs. 6,5%), la trei luni (8,0 vs. 5,8%) și chiar la doi ani (6,8 vs. 3,9%) (v. figura). Mai mult, și deficitul neurologic sever a fost mai prezent la grupul ALS (9,7 vs. 6,1% în grupul BLS).
Concluzia pare simplă și clară, dar studiul are o limitare importantă: au fost incluse în analiză doar date provenite din mediul urban, deci rezultatele nu pot fi extrapolate și pentru mediul rural. Mai mult, așa cum subliniază și editorialul publicat simultan în JAMA Internal Medicine, autorii pleacă de la premisa că atât cauzele, cât și comorbiditățile ar fi similare între cele două loturi. Valoarea acestui studiu este dată însă de numărul important de cazuri incluse în analiză, cel mai mare din cercetările similare de până acum. Este clar că transportul cât mai rapid al pacientului către o unitatea de primiri urgențe are potențialul salvator cel mai mare, iar efectuarea unor gesturi terapeutice complexe în condiții improprii (ALS), întrerupând totodată BLS și întârziind prezentarea la spital scade șansele de supraviețuire ale pacientului în stop cardiac. Logica aceasta este însă valabilă în orașele mari, acolo unde unitatea de primire a urgențelor este la doar câteva minute distanță, iar ventilarea cu balonul pe mască poate fi suficientă; pentru distanțe mai mari, în mediul rural, intubația oro-traheală, asigurarea unor linii venoase și administrarea de pefuzii și tratamente injectabile pot fi gesturi salvatoare.
În lumina noilor rezultate americane, disputa SMURD vs. Ambulanță este departe de a fi tranșată, dar dovezile existente le dau dreptate susținătorilor actualei organizări a sistemului de urgență, cel puțin pentru intervențiile la pacienții în stop cardiac din mediul urban.

(Text publicat în „Viața medicală“ nr. 48/2014)

16 thoughts on “Ambulanța vs. SMURD?

  1. vezi ca ai niste date incorecte, de exemplu echipajele de ambulanta nu sunt toate cu medic si sunt alcatuite din sofer(ambulantier) si asistent medical, echipajele cu medic sunt 10% din totalul echipajelor. Echipajele cu asistent nu au posibilitatea de a efectua manevre ALS, decat cele cu medic!!! Deci singura diferenta dintre echipajele cu asistent si cele cu paramedic este ca cel cu asistent poate face abord venos( asta in functie de cat de atenti sunt apartinatorii). Pentu o buna informare va rog sa corectati datele din articol!

    1. Nu e chiar așa. La urgențele majore, despre care este vorba în articol, nu intervin echipaje doar cu asistent și nici cele de transport, cel puțin nu în mediul urban. Deci e foarte corectă comparația Ambulanță/ALS (medic & asistent) vs. SMURD/BLS (paramedic), în această situație; articolul nu vorbește „în general”, ci foarte aplicat la o situație dată.

  2. Paramedicii SMURD nu au dreptul sa transporte un pacient critic.Ce rost mai are sa vorbesc despre un SCR ? Ei trebuie sa “maseze” si sa ventileze pana ajunge medicul, nu ?Deci de ce exista acest articol atat timp cat echipajele noastre “BLS” nu pot transporta un pacient in SCR la spital ? Idem si cu echipajele B1 de la ambulanta. Stai si masezi pana vine medicul.Deci e irelevant acest articol. [edit: atenție la limbaj]

    1. Ce tot vorbim aici , in 7 ani de cand lucrez in acest sistem nu am avut nici un caz de SCR in care sa vina un medic si am avut multe reusite asta doar cu echipaj de paramedici. In orasele mai mari gen Sibiu , Tg. Mures exista medici si asistenti pe ambulantele SMURD in rest doar paramedici si asistenti . Sa nu uitam ca suntem in Romania sistemul de urgenta mai are mult pana sa ajunga la nivelul celui din SUA sau din alta tara. Cu un curs de o sapatamana se pregatesc oamani pentru interventii si sunt trimisi la cazuri ….asta e Romania totul e mascat.

  3. La un stop cardio-respirator, echipajul SMURD (format doar din paramedici, in zona noastra) solicita echipajul de ambulanta (asistent/ambulantier, in zona noastra) pentru constatarea decesului. Altfel ei (echipajul SMURD) nu au voie sa intrerupa RCP-ul(BLS-ul) pana la sosirea ambulantei, sau, sa declare decesul pacientului. Din punctul meu de vedere este o risipa de resurse, cand poti trimite direct ambulanta. Oricum, sansele ca un pacient aflat in SCR sa-si revina sunt minime. N-am intalnit nici un caz care sa-si revina in 24 de ani de activitate, nici cu SCR facut intr-un UPU cu medici si aparatura la indemana.

    1. nu cred ca e tocmai corecta aceasta afirmatie “sansele ca un pacient aflat in SCR sa-si revina sunt minime” nu am atatia ani de experienta ca dumneavoastra dar pot spune ca in 10 ani am vazut o cel putin 50 de cazuri de scr in care pacientii au plecat acasa pe picioarele lor sau cu deficine neurologice minime.

  4. Dr.Arafat zice ca a creat un sistem bun , da e adevarat e bun si avem nevoie de el dar nu asa . Sistemul a fost preluat de ISU si lasat in voia lui . Aici se pregatesc paramedici timp de o sapatamana si trimisi sa salveze oameni, e dezastru ce se intampla, in primariile din anumite orase exista alti paramedici SMURD care sun platiti cu 900 ron. iar cei de la ISU cu 1900 ron . avand aceasi pregatire, uni chiar lucreaza impreuna pe aceleasi. masini e o mare discriminare aici . E o masca despre care nimeni nu vorbeste .

    1. Va inselati… In primul rand, pompierul ISU face un curs de pregatire de o luna, nu o saptamana, in al doilea rand, cei 1900 lei care ii ia salariu, ii ia pentru ca, desi este paramedic, ramane totusi pompier, adica lucreaza in continuare pe toate masinile de interventie, inclusiv pe apa si spuma. Deci un paramedic ISU nu cred ca se compara cu paramedicul platit de primarie… Dar e usor sa-ti dai cu parerea in necunostinta de cauza…

    2. mai bine nu vb in lipsa de informatii.in primul rind noi ne-am angajat pompieri.nu paramedici.nici n-am vrut asta.a venit ordin si gata.salariul este de pompier,ca in afara de smurd noi va stingem incendiile,noi mergem la inundatii,noi mergem la diguiri,noi mergem la dezapeziri,noi mergem la cautari persoane disparute,innecati,salvari din puturi,etc…..nu vroiam si SMURD dar undei ordin cu placere.asa ca nu compara nivelul de responsabilitati

  5. toata lumea aici cand vorbeste de SMURD spune doar de paramedici care uneroi sunt mai bine pregatiti decat multi asistenti de la SAj..dar in fine…….SMURD inseamna si MEDIC si ASISTENT care formeaza echipajul TIM adica ambulanta C1(vezi dif intre ambulanta C1=SMURD si ambulanta C2=SAJ)….si constatati

    1. Echipajele Smurd de tip C1 au echipajul format dintr-un medic SPECIALIST de urgență(obligatoriu sau medic specialist ATI) + 3-4 asistenti/paramedici(pompieri sau studenti medicina in unele orase precum Sibiu,Mures, Cluj)…pe când cei de la SAJ amb de tip C2 au intr-adevăr si medici specialisti de urgență dar majoritatea sunt medici generalisti cu un curs de pregătire pt urgenta….trecand peste faptul ca acestia din urma nu au voie sa folosească medicatie pt a seda un pacient si analgezice majore precum opioidele….deci Smurdul merge la cele mai nasoale cazuri…vorbesc de ambulantele de tip C,terapie intensiva mobila

  6. In majoritatea statelor europene,paramedicii sunt toti asistenti medicali abilitati sa administreze cat de cat terapie,la indrumarea medicului din coordonare.Sunt de asemenea abilitati pentru efectuarea abordului venos, administrare de adrenalina..asta in UK.Daca tot s a creeat acest serviciu atunci macar paramedicii care au facut o scoala post liceala sanitara pe bani lor, de ce nu sunt lasati sa lucreze pe masinile de B uri ale smud-ului in calitate de asistenti medicali????asa,sunt paramedici legati de maini cu pregatire de asistenti medicali, deci si putinul ajutor intr un stop cardio respirator pe care ar putea sa l dea pana vine medicul, nu l pot da, deoarece sunt..paramedici…dar cu pregatire de asitenti medicali..deci acea adrenalina pe care ar putea o administra, n o pot pentru ca ..sunt paramedici incompleti ca si pregatire profesionala…daca va uitati in COR=codul ocupatiilor din Romania, acolo pregatirea unui paramedic este mai mare decat a unui asistent medical si mai maica decat a unui medic?????!!!!!!de curiozitate uitati va!!! s a creat un sistem paralel de urgenta doar ca sa se inghita niste bani!!!de ce nu sunt lasati paramedicii sa faca doar stingere incendii si descarcerare???ca in celelalte state membre ale UE daca nu au pregatire de asitent medical??????cand vor face paramedicii modulul II si III?????????????si cati bani se vor mai cheltui????astfel cursul pentru pregatirea unui paramedic costa 45 de milioane ,curs pe care eu il predau persoanelor in 2 zile plus o zi de practica pentru invatarea manevrelor medicale, si care costa..un milion si jumatate???mai aud pe cineva spunand..”trimiteti SMURD ul”!!! ca sa ce??? sa dea un pahar cu apa cu zahar in cazul unei come hipoglicemice?????sau sa ti ia o tensiune???paramedicii nu sunt de vina, ci de vina este sistemul care i a obligat sa presteze si aceste servicii medicale chiar neavand nici in clin nici in maneca cu medicina…sunt multe de spus..apreciez munca celor doua sisteme dar au fiecare lacunele lor..sistemul SMURD merita laudat atunci cand functionalitatea sa este integra…oamenii din el, n au nici o vina..cinste lor care si fac meseria asa cum pot..cat despre cele ”mai nasoale cazuri” la care merge smurd -ul, merge pentru ca masinile TIM-terapie intensiva mobila, sunt dotate astfel incat sa faca fata acestor tipuri de urgente, iar medicii de pe ele sunt ori urgentisti ori medici ATI, ca si pe C urile ambulantei..toti au aceeasi specializare a aceluiasi curs de trauma.Si, toti cei care lucreaza pe urgente, ar trebui sa fie absolventii acestor cursuri egal ca sunt asitenti sau medici sau paramedici, ca atunci cand unul pune mana pe un device medical ,ceilalti din jurul lui sa stie de ce si ce urmeaza a fi facut fara sa puna intrebari!in fine..

    1. Din 2015 s-a inceput pregatirea suplimentara a paramedicilor pentru intubatia cu Combitube si asigurarea abordului venos periferic (impreuna cu administrarea de adrenaliva IV) pentru pacientii in stop cardiorespirator. Deja in acest moment paramedicii instruiti intervin cu aceste manevre in cazurile de stop.

Leave a Reply