Sub semnul raţiunii medicale

Conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii
Conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii (Foto: Sorina Vasile)

Interviu cu dl conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii

 

            – Anul 2011 s-a încheiat de câteva zile. Aţi fost numit ministru în urma unei – dacă se poate spune astfel – furtuni politice, dar această numire a fost salutată de toată comunitatea medicală: în sfârşit, un medic la conducerea Ministerului Sănătăţii! Un medic şi un bun manager, dată fiind experienţa pe care o aveaţi de la conducerea Direcţiei Sanitare Bihor şi a Spitalului Clinic Municipal „Dr. Gavril Curteanu“ Oradea. Vă rog să prezentaţi, pe scurt, care au fost principalele puncte de interes, pentru sistemul de sănătate românesc, în anul 2011.

– Nu ştiu dacă prezenţa unui medic la conducerea Ministerului Sănătăţii este binevenită… Dar, categoric, experienţa de la Direcţia Sanitară îmi este foarte utilă. Am venit la MS în luna august, practic pentru ultima treime a anului. În primul rând, am continuat şi mi-am asumat foarte multe proiecte începute de dl Cseke Attila. Era firesc, de altfel, fiind vorba de proiecte bune şi acceptate, în general. Au fost însă şi câteva iniţiate de mine. Le-aş prezenta pe rând, poate nu în ordinea importanţei sau a cronologiei, ci aşa cum am venit eu în contact cu acestea. Strategia de raţionalizare a spitalelor, elaborarea legislaţiei pentru coplată, legea privind organizarea şi funcţionarea sistemului sanitar din România, pachetul de servicii medicale de bază, registrul naţional de donatori de celule stem hematopoietice… În ceea ce priveşte sănătatea publică, pe primul loc au fost vaccinările, activitate la care ţin foarte mult…

            – Cum a stat România anul trecut, în privinţa rujeolei, aspect asupra căruia chiar Organizaţia Mondială a Sănătăţii a tras un semnal de alarmă?

– S-a înregistrat un număr mai mare de cazuri anul trecut. Eu am ajuns la MS undeva pe la finalul acestei epidemii…

            – Cazurile apărute se corelează cu vaccinarea insuficientă din anii anteriori…

– Da, prin lipsa vaccinurilor, prin revenirea populaţiei nevaccinate, plecate din ţară anterior, apoi există şi cazuri care figurează ca vaccinate dar nu au primit vaccinul, s-ar putea să mai fie şi nerespectări ale lanţului frigorific, corectitudinea manipulării şi păstrării vaccinurilor. Desigur, contează mult şi biologia populaţiei, sunt multe motive. Aşteptăm analiza specialiştilor asupra epidemiei de rujeolă din 2011. Ca pediatru însă, ca fost director de direcţie sanitară, cred că explicaţia este aceasta: acumularea populaţiei receptive, în cinci ani, şi apoi apar cazurile. După alţi cinci ani, iar se acumulează populaţia receptivă, iar apare boala…

 

Paradoxuri ultrascumpe

 

– Revenind la anul 2011, au apărut programe naţionale noi, binevenite, precum cel de boli rare…

            – Acolo ştiu că au fost probleme cu includerea hemofiliilor în categoria bolilor rare, dna prof. dr. Margit Şerban şi alţi specialişti au tras un semnal de alarmă privind fondurile insuficiente pentru achiziţia factorilor de coagulare.

– În privinţa hemofiliilor, este un paradox. Acoperirea populaţiei cu factor VIII sau IX se măsoară în unităţi per capita. România are cea mai scăzută medie de… oriunde: Europa, Asia… 0,5 unităţi per capita. Următoarea, în ordine crescătoare, este Bulgaria, cu 2. Paradoxul este că, din acest puţin, 25% sunt factori de coagulare ultrascumpi, adică recombinanţi. Celelalte ţări, care stau mult mai bine decât noi, au doar 5%. Aici e problema. Sper că a fost o întâmplare. Am vorbit cu reprezentanţii pacienţilor şi am convenit ca forma scumpă să fie numai pentru cazurile cu indicaţie – la copii, la pacienţii cu inhibitori; în rest, preparatele obişnuite sunt suficiente şi astfel putem obţine o acoperire mai bună. Chiar în toamna anului trecut, a murit un tânăr pentru că nici în urgenţă nu s-a găsit factor VIII pentru el… Suntem foarte departe de profilaxia care se face în alte ţări. Desigur, cu fonduri pe măsură. Ungaria, cu 6 unităţi per capita, poate face profilaxie.

            – Totuşi, e păcat: există specialişti de foarte mare valoare şi tratamentul nu poate fi asigurat din cauza fondurilor…

– Ne-am gândit şi să valorificăm cantitatea imensă de plasmă depozitată la centrele de transfuzie din ţară, să extragem de acolo, cu ajutorul celor care se pricep la aşa ceva, factori de coagulare. Este un aspect delicat, având în vedere experienţa din urmă cu mai mulţi ani, cu unele eşecuri. Dar avem în vedere găsirea de soluţii.

 

Se vor debloca posturile în sănătate

 

– Fertilizarea in vitro este un alt program naţional nou, de care astăzi deja beneficiază populaţia. Tot anul trecut, s-au discutat strategii privind medicamentul – au fost şi noutăţi, precum taxa clawback. În privinţa resurselor umane, s-a realizat descentralizarea rezidenţiatului, deblocarea posturilor… A apărut Legea nr. 283/2011 (din 14 decembrie, n. n.), care prelungeşte restricţiile bugetare, dar deja am purtat tratative şi consultări şi în sănătate se vor debloca posturile.

            – E o veste foarte bună şi aşteptată de întreaga comunitate medicală!

– Se va întâmpla, probabil, sub forma unui act legislativ pe care îl promovăm, sperăm să fie aprobat în următoarele două-trei săptămâni. Nu aş vrea să fac afirmaţii nefondate, dar am convenit acest lucru inclusiv cu Ministerul Finanţelor, aşa că…

            – Este nevoie de deblocarea posturilor!

– Absolut. Când s-a introdus blocarea posturilor, în sănătate aveam o acoperire de 65% din posturi, acum am ajuns la 60%. Evident, această scădere a avut o influenţă negativă…

            – Cuplată şi cu migrarea medicilor.

– Revenind la anul trecut, am realizat şi îmbunătăţirea infrastructurii, cu finanţare internă şi externă. S-au realizat investiţii la Institutul Oncologic din Iaşi, Centrul de Cardiologie Timişoara, extinderea spitalelor, dotări, reabilitarea secţiilor de nou-născuţi, de obstetrică-ginecologie, UPU–SMURD. S-a investit la Institutul „Cantacuzino“ – liniile de vaccinuri, s-au achiziţionat simulatoare pentru centrele de urgenţă, au fost şi activităţi de consultanţă din surse externe (BEI, BIRD). A fost foarte importantă şi cooperarea româno-elveţiană pentru finanţarea nerambursabilă a unor activităţi şi accesarea unor fonduri europene în valoare de opt milioane de euro. Aceasta ar fi o parte din activităţile anului trecut. Eu am prins mai ales partea aceasta legislativă, cu medicamentele, pregătirea legii privind organizarea şi funcţionarea sistemului sanitar din România, acestea au dominat ultima treime a anului trecut.

 

Rolul social al spitalelor. Raţionalizarea continuă

 

            – Referitor la reorganizarea spitalelor, va continua şi în 2012?

– Parţial, da. Comasările şi restructurările sunt oricând posibile, la solicitarea autorităţilor locale. Sunt şi spitale care au rămas la MS, deoarece nu au acceptat autorităţile locale să le preia. Există şi planul naţional de paturi. Trebuie să ajungem la 5–5,2% la mia de locuitori – paturi care pot fi contractate cu Casa Naţională de Asigurări, nu e vorba de reducere fizică.

            – Aici e o problemă. Bănuiesc că se vizează media europeană a numărului de paturi…

– Exact.

            – Dar, în Europa, sunt ţări ca Italia, unde, în media respectivă, nu intră paturile de psihiatrie, care nu mai există… La noi, mai este o problemă: în absenţa centrelor comunitare, unde să se poată face dispensarizarea pacienţilor, se ajunge tot la internare în spital. Mă gândesc la diversele boli cronice, la reabilitarea medicală…

– Sigur, de aceea probabil că s-a şi mers aşa de prudent cu reducerea numărului de paturi, pentru că, astăzi, vrând-nevrând, spitalele îndeplinesc şi un rol social.

            – Suplinesc lipsa altor structuri…

– Deşi vrem să împingem activitatea aceasta către ambulatoriu. Dar, vedeţi, aceste mecanisme de autoreglare nu prea funcţionează. A fost ideea cu spitalizarea de zi, foarte bună. Deşi au fost 800.000 de spitalizări de zi, internările nu s-au redus cu nimic. Probabil că este nevoie de alte mecanisme de reglare, puţin mai ferme. Pentru planul naţional de paturi, am luat în calcul nu numai numărul de locuitori şi cel de unităţi sanitare, ci şi, foarte interesant, a găsit un coleg, fluxul bolnavilor. Dacă, dintr-un judeţ, bolnavii se duc să se trateze în alt judeţ, atunci paturile trebuie alocate acolo unde se duc pacienţii. Am păstrat, desigur, condiţiile ca toate spitalele să poată dezvolta anumite servicii şi s-ar putea ca următoarele valuri să nu le afecteze foarte tare. Dar dacă bolnavii se duc în altă parte, banul trebuie să urmeze bolnavul. Atunci, trimitem acolo paturile, contractele. Între casele judeţene de asigurări nu prea a funcţionat această reechilibrare, aşa cum se gândise iniţial. Ca exemplu, într-o clinică din Bucureşti se tratează pacienţi din toată ţara şi pentru asta nu primeşte nimic în plus. Ne dorim, deci, să avem contractele acolo unde se face, de fapt, medicină. Sub acest aspect, raţionalizarea spitalelor continuă. Dar vor continua şi descentralizările, pentru că efectul de până acum a fost bun, s-au implicat mai mult autorităţile locale. Aş mai adăuga că anul acesta vom continua cele mai multe din aceste proiecte. Anume consultarea şi dezbaterea publică pentru noua lege a sănătăţii, pachetul de bază, coplata, politica medicamentului cu favorizarea utilizării genericelor, codul profesiilor reglementate din sănătate, planul naţional de resurse umane, finalizarea Institutului Regional Oncologic din Iaşi, vom avea în vedere construirea Institutului Oncologic din Timişoara, a Spitalului TBC din Roşiorii de Vede, se vor finaliza lucrările la spitalele din Sebeş, Fălticeni. Apoi, din fonduri externe, vom reabilita secţiile de obstetrică-ginecologie din 12 spitale, se va investi în UPU–SMURD Târgu Mureş, Institutul „Cantacuzino“, sistemul de telemedicină…

 

Noi suntem la un capăt şi restul lumii este dincolo…

 

            – Toate acestea sunt prevăzute în execuţia bugetară a acestui an?

– Da. Vom lucra, de asemenea, la elaborarea unei strategii în domeniul sănătăţii până în 2020 – e o lucrare foarte pretenţioasă.

            – Referitor la acest subiect, există date exacte privind mortalitatea, morbiditatea? Ultima evaluare a stării de sănătate a populaţiei a fost cea încercată de ministrul Eugen Nicolăescu…

– Chiar l-am întrebat: unde sunt datele?!… Într-adevăr, programul a fost foarte valoros.

            – Intenţia programului a fost bună, dar modul în care a fost conceput a fost criticat de specialiştii în sănătate publică.

– Două lucruri putem invoca. Faptul că medicul de familie era obligat să facă evaluarea, dar reglementarea a fost foarte vagă. Apoi, implicarea foarte multor laboratoare, metode diverse – nici nu se puteau compara datele. Dar, la numărul acela imens, se puteau formula concluzii. În momentul în care nu ai registru de boli cronice, datele puteau fi un punct de plecare. Din păcate, nu pot să vă spun cu mâna pe inimă, din datele pe care le deţinem, pentru fiecare boală, care este necesarul de resurse, costuri etc. Am fost, la Poznan, la o reuniune interministerială, unde s-a discutat cum să apropiem sistemele noastre de sănătate, să reducem distanţa mare dintre performanţele sistemelor europene şi starea de sănătate a populaţiei. Noi suntem la un capăt şi restul lumii este dincolo… Bănuiţi la ce capăt. Astfel, este necesară o strategie prin care să stabilim cum să ne apropiem de Uniunea Europeană: accent pe profilaxie, pe educaţie…

 

Efectul se vede peste 15 ani

 

            – Dar e important să ştim ce trebuie să prevenim. În prezent, cauzele de mortalitate trecute pe certificatele de deces nu iau în seamă întotdeauna patologia de fond, care a cauzat, în fapt decesul.

– Cunosc şi eu chiar exemple extreme, în acest sens, cu care m-am confruntat la Direcţia Sanitară… Este o mare problemă. Şi, spre deosebire de Uniunea Europeană, la noi există un segment de adulţi tineri care decedează. Acolo, cât de cât, sunt mai atenţi şi colegii şi avem date. Practic, e vorba de boli cardiovasculare şi trebuie să vizăm, pentru prevenţie, fumatul, consumul excesiv de alcool, lipsa exerciţiilor fizice şi alimentaţia incorectă. Aceşti patru factori sunt foarte evidenţi la noi, dar prevenţia nu este spectaculoasă… Dacă facem un transplant, mâine toată presa va vui, „Viaţa medicală“ va prezenta reuşita pe prima pagină… Dar, pentru profilaxia bolilor cardiovasculare, efectul se vede peste 15 ani. Şi pe cine interesează, atunci?

            – Dar ar însemna, totodată, şi profilaxia bolilor neurovasculare, a bolii Alzheimer, căci sunt factori de risc comuni.

– Da, sunt şi patologii unde rezultatele se văd mai repede, cum ar fi pentru cancerul de col uterin. Am iniţiat programul de profilaxie a cancerului de col, este una din priorităţile acestui an. Screeningul, educaţia…

            – Va continua şi programul de vaccinare anti-HPV?

– Sigur că da. Dar vom adăuga şi profilaxia secundară, screeningul. Până acum, acesta cuprindea doar câteva sute de femei anual, fără să influenţeze epidemiologia cancerului de col uterin – morbiditatea, invazivitatea, mortalitatea.

 

Ajutoarele medicului de familie

 

– Vom dezvolta asistenţa comunitară – ajutoarele medicului de familie.

            – Este inclusă şi în proiectul noii legi a sănătăţii…

– Am anticipat, înainte de a şti de această lege, şi am primit deja bani în acest scop. Am spus că este esenţial ca asistentul comunitar şi mediatorul sanitar să se alăture medicului de familie. Acesta, în prezent, face ca un profesor universitar: stă în cabinet şi aşteaptă programat bolnavul. El trebuie să meargă pe teren…

            – Dar şi are de completat o mulţime de formulare…

– Sigur, nu vreau să exagerez, dar nu acesta e rolul medicului de familie. El trebuie să ajungă la domiciliul pacientului, să instruiască gravida, să vadă nou-născutul, să vadă bolnavul, mai ales în comunităţile defavorizate, să cunoască morbiditatea, să vaccineze, să convingă, să educe… Şi medicul singur nu poate face toate astea, dar nici nu are posibilitatea să angajeze personal suplimentar. Vine, atunci, comunitatea, să-i asigure această echipă, prin care să poată realiza profilaxia.

 

Turismul balnear

 

– Un alt proiect interesant vizează turismul medical balnear, pe care vrem să-l dezvoltăm împreună cu Ministerul Turismului. De ce să nu vină şi alţii la noi, pentru tratament, în domenii în care excelăm?

            – Şi aici e o problemă: sunt multe staţiuni care dispuneau, cândva, de baze balneare foarte bine puse la punct, dar care au decăzut între timp.

– Aşa este. Proiectul vizează tocmai aducerea lor la un anumit standard. În prima fază, mizăm pe atractivitatea staţiunilor. Turiştii au auzit de Băile Felix sau de Herculane. Atunci, oferim un pachet de beneficii, care include şi tratamentul de recuperare, recunoscut.

            – Aici, bănuiesc, colaboraţi cu medicii de reabilitare medicală.

– Desigur. Totodată, pachetul include şi un program specific: obiective turistice, specialităţi culinare etc. Acest proiect ar fi şi aducător de venituri pentru unităţile sanitare, dar trebuie să reabilităm întâi aceste centre, prin parteneriat public-privat, cu implicarea autorităţilor locale. Sunt proiecte europene ce pot fi astfel accesate. Poate fi o reuşită şi Ministerul Sănătăţii sprijină acest proiect.

 

Pachetul de bază… off-label

 

            – Aţi amintit, mai devreme, şi finalizarea pachetului de servicii medicale de bază. Oferiţi-ne, vă rog, mai multe detalii.

– Nu e nici un secret, este o temă pentru acasă de la FMI. Dar oricum era necesar. Îmi aduc aminte de cuvintele profesorului meu, regretatul Dan Enăchescu, care, atunci când s-a introdus sistemul de asigurări, a spus: „O să aveţi un pachet de bază optimist, care să includă tot, pentru a fi acceptat. După aceea, urmează unul pesimist, o să tăiaţi în carne vie. Şi, apoi, va fi unul realist“. Nu ne-a precizat în cât timp… Au trecut 20 de ani cu cel optimist. Dacă veţi consulta Monitorul Oficial, unde au fost publicate Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, care includ şi pachetul de bază, veţi constata că este exact acelaşi ca şi anul trecut. Unde sunt vorbele profesorului, atunci? Astăzi, nu putem face altceva decât un pachet revizuit. Nu vrem însă să luăm nimic de la pacient, niciun serviciu. Nu adăugăm nimic la ceea ce nu include pachetul, dar tot ceea ce facem – facem reglementat. Mai exact, am revizuit fondul problemei, împreună cu experţii NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) – consultanţă asigurată de Banca Mondială. Ne-am uitat împreună la primele 50 de medicamente folosite în România. Printre medicamentele cele mai scumpe, spre surpriza noastră, am descoperit că multe sunt utilizate în afara indicaţiilor pentru care au fost autorizate.

            – Off-label.

– Nu cunoscusem această situaţie, vă spun sincer. Şi nu e vorba de o întâmplare, ci de milioane de euro pe an.

            – Ştiam că pentru medicamentele foarte scumpe e nevoie de o aprobare specială a unei comisii…

– Aceasta este tragedia: cu aprobarea comisiei… În sfârşit, trebuie să se ştie că acele medicamente vor fi în continuare disponibile, doar pentru boala pentru care sunt indicate. Simplu. Prin asta, deja vom câştiga foarte mult. Vor apărea curând şi modificările unor acte normative care reglementează aceste lucruri. Acesta este medicamentul, indicat în boala X. Punct. Pentru alte situaţii, altcineva plăteşte. Este un medicament pentru adulţi? Atunci nu se administrează la copil. Doar reguli bazate pe dovezi, nu pe poveşti. Altceva. Sunt medicamente care nu sunt compensate nicăieri în lume. 16 milioane de euro pe an. Altele sunt la noi de două-trei ori mai scumpe decât în restul lumii. În prima etapă, deci, vom corecta aceste erori grosolane.

 

Soluţii intermediare

 

            – Lista de abuzuri…

– Şi apoi, ne-am uitat la durata de spitalizare, la anumite grupe de boli. Un exemplu: la noi, în spital, pacienţii stau cinci zile în spital după o procedură, dar în UE stau o zi şi jumătate… Boala cutare stă şapte zile aici, acolo patru. Sigur că durata de spitalizare, la noi, are şi o încărcătură socială. Dar nu este numai atât…

            – Bine, există cazuri în care externarea se poate face cu sprijinul familiei, al comunităţii. În absenţa sprijinului comunitar însă…

– Exact. De aceea nu avem pretenţia să ajungem imediat la nivelul UE, ci să găsim o soluţie intermediară. Astfel, vom câştiga zile de spitalizare neplătite, cu două efecte: fie vin alţi bolnavi şi capacitatea de spitalizare poate fi utilizată mai raţional, sau pur şi simplu interzicem să mai interneze, reglementăm, ca să nu ne trezim că se dublează numărul de bolnavi internaţi…

            – Un instrument foarte la îndemână ar fi îngrijirile la domiciliu, care pot scădea semnificativ costurile.

– Exact, şi sumele ar merge către medicina de familie. În prima fază, reglăm accesul la terapiile scumpe şi zilele de spitalizare. Apoi vom revizui, cu forţele noastre, oportunitatea investigaţiilor foarte scumpe – cât de bine sunt gestionate, dacă sunt respectate protocoalele de diagnostic.

            – Acolo unde există…

– Sunt destule, dar nu asta este problema, ele pot fi produse foarte repede. Din păcate, nu vreau să jignesc pe cineva, am tot respectul pentru specialiştii noştri, nu toate protocoalele sunt originale, multe sunt copiate din literatură. Unele pot fi însuşite. Nu vreau decât să dau un exemplu pozitiv, din pediatrie. Avem protocoale, pentru bolile respiratorii, realizate pe populaţia noastră, pe dovezile din literatură, pe criteriile şi medicamentele noastre, pe mijloacele de investigaţie disponibile la noi – impecabile! Oricând le pot da de exemplu. În oncologie, nu mai spun, în oncopediatrie sunt detaliate protocoalele pe oră, pe minut. Toate variantele posibile. Sigur, acestea din urmă sunt preluate. Nu-i bai dacă le preluăm, dar trebuie adaptate realist şi este nevoie să dezvoltăm protocoale proprii. Acesta este viitorul. Eu nu pot face un pachet de bază nou fără aceste protocoale. Dacă încep astăzi, pentru pachetul de bază nou am nevoie de un an şi jumătate, de date reale de morbiditate – nu de poveşti. Abia apoi pot să spun: acesta-i pachetul de bază, asta-i lista de aşteptare, segmentul acesta poate fi acoperit de altcineva…

            – Dar, în momentul în care veţi avea protocoalele terapeutice, veţi constata că unele spitale nu ar trebui să trateze anumite afecţiuni, pentru că nu au ce le trebuie…

– Şi nu e numai faptul că toată lumea vrea să trateze cazuri deosebite, dar nimeni nu se uită la protocoale, să vadă dacă ele sunt sau nu respectate.

            – Doar dacă se ajunge la un caz de malpraxis…

– Dar până atunci finanţatorul trebuie să ştie: eu îţi dau banii aceştia, dar faci ce trebuie, aşa cum am convenit? Ar trebui să vină casa de asigurări şi să vadă. Apoi să spună: asta plătesc, pentru restul căutaţi pe altcineva. Dacă faci altfel, nu-ţi plătesc. Este un lucru pe care trebuie să-l facă şi profesioniştii, conducerea spitalului, a clinicii. Astfel, am revizuit pachetul de bază, fără a restrânge accesul sau serviciile, dar intrând cu reglementare. Pentru că nu se poate să foloseşti un medicament scump în alt scop decât acela pentru care el este autorizat. Dacă nimeni nu-şi permite, nici noi nu putem.

 

Îmbunătăţiri şi sugestii aşteptate

 

            – Legat de noua lege de organizare a sistemului de sănătate în România, aparenţele sunt că vă veţi asuma un proiect gândit şi rezultat dintr-o analiză realizată de Comisia Prezidenţială pentru Analiza şi Elaborarea Politicilor din Domeniul Sănătăţii Publice din România.

– Da, nu este niciun secret. Raportul Comisiei a apărut în 2008, arătând care sunt deficienţele şi unde trebuie să mergem. Între timp s-a conturat acest proiect de lege-cadru, cu care am venit în contact când am ajuns la minister.

            – Dar prima semnătură de asumare a legii este a dumneavoastră.

– Sigur, instituţional vorbind, am fost deschis şi am înţeles mecanismele propuse. Cum legea se află deja în dezbatere publică, vom recepţiona toate observaţiile – pozitive sau negative –, propunerile, pentru a ajunge la o formă finală. Vrem ca legea-cadru să nu fie foarte stufoasă, nu aceasta este menirea ei, avem apoi legislaţia secundară. Ne dorim, deci, ca acest proiect să fie îmbunătăţit, să fie acceptat de toată lumea, dar şi să primim sugestii pentru legislaţia secundară.

 

Autorităţile sistemului

 

            – Sunt mai multe noutăţi pe care le propune acest proiect. Dacă sunteţi de acord, aş vrea să le detaliem un pic.

– Desigur.

            – În Titlul I – Sănătatea publică, apare, printre autorităţile sistemului, Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti…

– Da, pentru că va fi implicată în mai multe activităţi, precum evaluarea tehnologiilor din sănătate…

            – Bine, şi Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale are rolul de evaluare, dar nu este nominalizată de proiectul de lege…

– Nu am sesizat acest lucru… Este însă o şcoală foarte utilă, acolo se formează managerii noştri. O respect foarte mult şi nu numai pentru că a fost înfiinţată de maestrul meu (prof. dr. Dan Enăchescu, n. n.). Nu întâmplător, el a intuit nevoia unei astfel de instituţii. Sănătatea publică nu era recunoscută ca specialitate atunci, dsa a introdus-o, a şcolit tineri în străinătate, a organizat lucrurile… A avut o energie extraordinară. Eu văd un loc corespunzător şi în viitorul sistem, armonizat, desigur, cu restul sistemului.

 

Fundamentarea programelor naţionale

 

            – În Titlul II – Programele naţionale de sănătate, m-a mirat faptul că nu se specifică modul în care acestea sunt fundamentate. Mai exact, ce va face Ministerul Sănătăţii să opteze pentru un program şi nu pentru un altul? Vă întreb pentru că, anul trecut, într-o discuţie cu dl prof. dr. Ron Dagan, fost preşedinte al societăţii mondiale de boli infecţioase pediatrice, interlocutorul meu era foarte mirat de faptul că în România nu a fost introdusă vaccinarea antipneumococică, pe care o considera mai utilă decât altele, introduse în programele naţionale.

– Aceleaşi elemente sunt şi astăzi, nu trebuie cuprinse în lege. Şi nu vreau să aştept până va intra în vigoare legea aceea, vrem cât mai repede să delimităm programele naţionale preventive de cele curative. De prevenţie să se ocupe Ministerul Sănătăţii, de programele curative – Casa. Există, astăzi, finanţări încrucişate. Ei fac şi noi trimitem banii… Este nefiresc. MS trebuie să păstreze programele preventive şi tratamentul acelor boli care sunt de o importanţă deosebită: tuberculoza, infecţia HIV, bolile rare. Asta garantează statul. A, că de ce facem vaccinul cutare? Vedeţi, aveam un program de imunizare cum aveam şi, deodată, a fost inclusă vaccinarea antihepatită B. Şi foarte puţine ţări introduseseră programul respectiv. Au sesizat, pe vremea aceea, dl dr. Molnar Geza şi ceilalţi care făceau investigaţii epidemiologice că hepatita B este o problemă la noi. Sigur, astăzi a scăzut foarte mult. Oricum, vaccinarea anti-Haemophilus influenzae este mai importantă decât cea antipneumococică. Apoi meningococul… Acum mergem cu vaccinarea antipneumococică la splenectomizaţi. Sigur, este discutabil…

            – Dar, practic, aveţi nevoie de date de incidenţă a diverselor infecţii…

– Exact! Şi de date privind eficienţa vaccinărilor. Fundamentarea este şi astăzi deficitară şi nu legea aceasta va reglementa ce măsuri de profilaxie vom introduce. Legea este permisivă. Dar, dacă trebuie să faci şi tratament şi multe alte lucruri – Ministerul – atunci se dizolvă lucrurile. Ministerul face prevenţie, Casa face tratament, iar programele pe care le facem trebuie foarte bine fundamentate, recunosc acest lucru.

            – Şi va trebui să faceţi şi o evaluare periodică a programelor…

– Mai ales în privinţa rezultatelor. Nu ştiu dacă trebuie să păstrăm laptele praf, ştiţi unde ajunge el de fapt… În sfârşit…

 

Divergenţe „multiinstituţionale“

 

            – Referindu-ne la Titlul III – Asistenţa medicală primară: asiguratorii de sănătate privaţi vor putea fonda, se vor putea asocia sau vor putea fi acţionari la societăţi de asistenţă medicală primară. Nu este un conflict de interese?

– Sigur. Am şi primit critici pentru că am spus că nu sunt de acord cu asta, pentru că proiectul de lege este pe sire-ul Ministerului Sănătăţii… Tocmai pentru că textul în cauză este o producţie „multiinstituţională“, noi, partenerii care am lucrat la acest proiect, avem şi astăzi divergenţe. Am decis ca acolo unde nu ne înţelegem să aşteptăm opiniile publicului. Situaţia amintită este un astfel de element. Noţiunea nu este rea, în sensul că ai un contract cu medicul de familie, medicul specialist, spital – pentru a uşura traseul bolnavului. Dacă eu, casă de asigurări, vreau să am un astfel de lanţ, atunci nu am voie să-l finanţez decât pe acesta, nu toată ţara… Adică finanţez toată ţara şi am şi micile mele interese?! Nicicum nu merge!

            – Mă gândesc că eu, ca asigurator privat, sunt limitat la cei 2,8% pe care îi pot lua din sumele pe care le vehiculez şi, mai departe, îmi înfiinţez un lanţ de furnizori de servicii pe care să îi finanţez preferenţial…

– Bineînţeles, nu este nici etic, nicicum. Dar am lăsat textul pentru dezbaterea publică… Vă spun însă, eu am cunoscut această structură, ca organizator sanitar. Bolnavul meu merge mai uşor pe acest lanţ, dacă am itinerariul bine pus la punct. Sunt case private care au lanţul lor, dar la finanţare nu mai au voie.

            – Nu s-ar mai pune problema unei concurenţe, în acest caz.

– Nu şi sper să conving partenerii mei de discuţie, în urma dezbaterii publice, să reglementăm acest aspect.

 

S.C. Spitalul S.R.L.

 

            – Apoi, în ceea ce priveşte spitalele (Titlul VI), cumva contrariantă este prevederea referitoare la transformarea în societăţi comerciale. O societate comercială poate da faliment, se poate închide, poate fi lichidată…

– Ideea în sine este foarte bună, de a avea o altă structură, o altă formă organizatorică – opţional. Deci cine hotărăşte asta? Proprietarul, respectiv autoritatea locală şi noi, ministerul, statul, într-un cuvânt. Deci nu este o privatizare reală.

            – În cazul unei fundaţii, lucrurile sunt clare. Nu are profit…

– Trebuia să facem ceva în plus, pentru societăţile comerciale: reglementăm profitul, până la o anumită limită sau returnarea unui procent din profit. Dar forma de organizare este foarte bună şi a fost acceptată… Dacă vă arăt documentele de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii – propunerile legislative privind spitalele au fost considerate cele mai bune. Astăzi, ce face managerul? Nu poate face nimic! Inclusiv dacă face datorii, nu este tras la răspundere. I se spune: ăsta e numărul de personal, ăsta e salariul şi tot aşa. El stă acolo şi face datorii, în cel mai bun caz. Şi gata. Nu este un management adevărat, competitiv, responsabil. Or, noua lege relaxează acest lucru şi managerul poate să aibă comportamentul unui privat, care merge pe eficienţă, pe oportunitate. Nu cumpără toate porcăriile… Şi el nu va cumpăra, cum se întâmplă astăzi, scutece pentru spital pentru vârsta de 10 ani… Apoi, poate să acceseze fonduri mai uşor. Ca fundaţie nonprofit, poate să primească 2% din impozitul pe profit, ceea ce astăzi nu este posibil. Spitalele pot face consorţii, pentru licitaţii mai avantajoase.

            – Întrebarea mea era legată de societăţile comerciale…

– Da, singura formă care face profit. Şi aici avem o problemă: nu este reglementat falimentul.

            – Funcţionează după legea societăţilor comerciale…

– Să nu mai vorbim de faptul că şi asiguratorul privat poate da faliment, în ultimă instanţă…

            – Dar pentru spitale, mai trebuie luat în calcul şi faptul că vorbim de instituţii publice transformate în unităţi comerciale. În mai toate aceste instituţii publice au fost achiziţionate echipamente din bani publici, Ministerul Sănătăţii a investit în ele…

– Dar proprietarul rămâne acelaşi care este astăzi.

            – Dar, mai departe, societatea comercială funcţionează pe baza unei alte legi, practic iese de sub umbrela Ministerului Sănătăţii şi funcţionează ca orice S.R.L. sau S.A.

– Managerul unui spital va putea, astfel, să angajeze personal. Astăzi este restricţionat. Trebuie să plece şapte ca să poată veni unul. Politica de personal şi de salarizare va putea fi schimbată.

            – Dar aceste lucruri sunt valabile şi pentru fundaţii sau asociaţii. Obiecţia pe care o ridicam era împotriva reorganizării spitalelor publice ca societăţi comerciale, nu ca instituţii nonprofit.

– Noi vom reglementa, probabil, în legislaţia secundară, până unde se poate merge. Proiectul aminteşte de spitalele de interes naţional, dar nu defineşte acest termen. În prima fază, poate că vom limita reorganizările de acest fel la anumite tipuri de spitale, iar cele de interes naţional să rămână mai departe publice. În acest sens merg şi semnalele primite de la profesionişti şi de la populaţie. Dar forma de organizare ca fundaţie este extrem de utilă. Cu societatea comercială… Unde zici „comercial“, nu sună foarte bine.

 

De acum urmează detaliile

 

            – În privinţa donării de organe (Titlul VIII), proiectul nu detaliază suficient lucrurile. Problema cea mai mare, la noi, din câte mi-am dat seama discutând cu specialişti din alte ţări – modelul belgian – este tocmai lipsa unei organizări a sistemului în spatele clinicilor de transplant. Avem centre de excelenţă, care pot face transplant, dar lanţul pe care se merge pentru a ajunge la donatori nu există. Coordonatorii regionali, cei de la nivelul spitalului…

– Să ştiţi că segmentul acesta de lege a fost conceput cu consultarea specialiştilor. Am primit o serie de observaţii şi de la profesorii care se ocupă cu activitatea de transplant… Dar nu trebuie să uităm caracterul „multiinstituţional“ al acestui proiect. În unele locuri am reuşit în această etapă să lămurim lucrurile, dar nu mai puteam aştepta. Deja se discută de legea aceasta de trei-patru luni, de când sunt eu aici cel puţin. Să apară odată, să intre în dezbatere publică! Altfel, doar zvonuri erau despre această lege. Acum, aşa este, nici măcar instituţiile implicate în elaborarea legii nu am reuşit să ajungem la un consens în toate domeniile. Principiile mari…

            – Bine, ideea este ca lucrurile să se facă prin consultări cu toţi factorii implicaţi.

– Avem un program de consultări cu 18 sau câte instituţii…

            – Am văzut, într-un comunicat de presă, că aţi început deja acest proces cu reprezentanţii Academiei de Ştiinţe Medicale…

– Sigur. Şi avem un grup care se ocupă numai de aşa ceva. Toate propunerile sunt notate şi analizate, apoi discutate şi decidem ce şi cum. Mai departe, propunerile acceptate intră fie la legea-cadru, fie la legislaţia secundară.

            – E o reformă care promite, dar ar fi păcat să dea greş din cauza unor detalii sau a grabei… Mai ales că trăim în reformă în sănătate… de când?!

– Aşa este. De acum urmează detaliile.

 

În aşteptarea legislaţiei secundare…

 

            – În ceea ce priveşte politica de personal (Titlul IX), este anunţată crearea Registrului naţional al personalului medical, ceea ce pare a fi o idee bună, interesantă. Pentru profesiile reglementate există deja registre, la autorităţile competente.

– Probabil că trebuie uniformizate. Este un element firesc.

            – În expunerea de motive, se afirmă că prin acest titlu vor putea fi reglementate şi alte ocupaţii din sănătate, pentru care încă nu există legi de exercitare a profesiei. Dar în Titlul IX nu se spune nimic despre acestea… Intenţiile există, dar nu se materializează.

– Acest aspect este semnalat pentru legislaţia secundară. Am şi discutat, zilele acestea, despre o altă profesie: citotehnicienii, care vor fi implicaţi în screeningul cancerului de col uterin. Vă spun, nu am vrut să repetăm greşeala care s-a făcut cu Legea nr. 95/2006. A fost aşa de vastă, încât a mers până la a spune câţi membri trebuie să cuprindă comitetul director al unui spital. Nu asta trebuie să facă legea-cadru. E foarte greu să modifici o lege, prin altă lege sau printr-o ordonanţă de guvern. Trebuie să laşi legea-cadru cât mai restrânsă, elementele să fie doar semnalate, iar mai departe intervine legislaţia secundară, care se poate face prin ordin al ministrului sănătăţii, al preşedintelui CNAS… E mult mai simplu. Am avut, deci, grijă ca legea să nu fie foarte stufoasă. Să faci inventarul tuturor profesiilor ce trebuie reglementate e imposibil. V-am dat exemplul citotehnicienilor, dar mai sunt şi vindecătorii ăştia…

            – Terapeuţi în terapii complementare, acolo chiar e nevoie de reglementare. În momentul de faţă, şi din cauza lor, unii pacienţi ajung în faze depăşite terapeutic la medic…

– Sigur…

 

Dacă aţi vedea ce scrie acolo…

 

            – Apare, în Titlul XI – Asigurările sociale de sănătate, faptul că, până la 30 aprilie 2012, va trebui elaborat Contractul-cadru pe 2013. Legea nu a fost încă dezbătută şi aprobată, dar deja se pune problema să apară, în patru luni…

– Un coleg de-al meu a spus că, în prima variantă, a fost nevoie şi de revizuiri de tehnică legislativă. Erau schiţate nişte termene, dar pentru legislaţia secundară nu ajung 30–60 de zile.

            – Are Ministerul Sănătăţii capacitatea…

– Nu, nici Ministerul, nici împreună cu Casa… Am primit deja o ofertă de ajutor de la Academia de Ştiinţe Medicale, au şi ei experţii lor. Acum schiţăm şi legislaţia secundară, deja sunt lucruri pe care trebuie să le avem în vedere.

            – Vor fi toate în acelaşi timp?

– S-ar putea să mergem progresiv. Spitalul poate să intre mâine, dacă vreţi. Am deja zece cereri pe masă, să se facă astăzi tipul acesta de organizare. Nu avem capacitatea de a face lucrurile aşa de repede, am semnalat peste tot. Ne trebuie mai mult timp, poate şase luni. Şi progresiv. Putem rezolva mai întâi acele titluri care pot intra mai uşor… Elaborarea legislaţiei secundare este foarte importantă, succesul legii depinde de asta.

            – Practic, şi acolo veţi avea consultări multiple cu organizaţiile profesionale şi cu toţi cei interesaţi…

– Sigur, abia am început. 18 organizaţii în prima lună…

            – Pe lângă acestea, bănuiesc că primiţi, pe toate canalele, observaţii şi opinii…

– Dacă aţi vedea ce scrie acolo… [râde]

 

Două într-unul?

 

            – Referitor la cardul naţional de sănătate (Titlul XII), lucrurile erau deja anunţate, inclusiv predecesorul dv. îşi luase angajamentul că vom avea cardurile în câteva luni…

– Dar nu noi facem, ci Casa de asigurări. Au fost trei-patru cicluri de achiziţii publice, pentru că au existat reclamaţii…

            – Însă voiam să vă întreb altceva: în multe ţări europene, cardul european de sănătate este inclus în cel naţional. Practic, există un singur document cu care asiguratul face dovada calităţii sale. Pentru ce este nevoie de două, la noi? Practic, orice asigurat care doreşte să deţină şi cardul european, va fi supus mai departe unui proces de obţinere a încă unui document, cu valabilitate limitată… Cui foloseşte?

– Probabil celor car nu au încredere în sistemele noastre informatice, care mai greşesc.

            – Tocmai aici e problema, avem un sistem informatic pe care îl dublăm?

– Aveţi dreptate, aici se pot simplifica lucrurile. Poate că legiuitorul doreşte să semnaleze că există două tipuri de documente, dar s-ar putea să fie un singur suport. În plus, joacă roluri diferite. Cardul naţional asigură accesul la foarte multe informaţii medicale, în vreme ce cardul european este doar o dovadă că eşti asigurat în ţara ta de reşedinţă.

            – Cardul naţional, prin existenţa sa fizică, este o dovadă că persoana respectivă este asigurată, în intervalul de valabilitate respectiv.

– Documentul poate fi unic.

            – Practic, aţi scuti asiguraţii de o agitaţie suplimentară, pentru obţinerea unui alt document.

– De obicei, când merg în străinătate, închei o asigurare de câteva zile, la vamă…

            – Dar, dacă aţi avea cardul european inclus în cardul naţional de sănătate pe care îl deţineţi, aţi scăpa de o cheltuială…

 

Viciu şi liberalizare

 

            – Am văzut că este reformulată taxa pe viciu (Titlul XIV – Finanţarea unor cheltuieli de sănătate). Există, în acest proiect, posibilitatea ca unele fonduri să intre la rezerva MS pentru situaţii speciale sau să fie cheltuite pentru compensarea medicamentelor, prin transfer către FNUASS…

– Şi astăzi pot fi folosite astfel aceste accize…

            – Taxa fusese gândită iniţial doar pentru achiziţia de aparatură şi pentru finanţarea programelor naţionale de sănătate.

– Dacă este venitul propriu al Ministerului Sănătăţii, trebuie să avem mai multe posibilităţi. În unele locuri, trebuie să umpli câte o „gaură“, legea e mai bine să fie permisivă. Nu are importanţă, până la urmă, cu ce titlu iei banii, se poate extinde şi la anumite alimente.

            – Dl Eugen Nicolăescu, atunci când a introdus „taxa pe viciu“, specificase aceste două direcţii tocmai pentru ca banii să nu ajungă în alte direcţii.

– A fost atunci o necesitate, dar trebuie liberalizate lucrurile.

 

ANCIS

 

            – Ajungând la Agenţia Naţională pentru Calitate şi Informaţie în Sănătate (Titlul XV)…

– Şi acolo se discută din cine să fie alcătuită. Noi vrem să păstrăm în cadrul Ministerului Sănătăţii centrul de calcul.

            – Mi-aţi răspuns la întrebare înainte de a o formula… Ajungem la suprapunerea diverselor entităţi din sănătate.

– Este nevoie de o structură care să supravegheze calitatea. Am primit foarte multe sugestii din partea specialiştilor, de a avea o inspecţie separată, care să supravegheze numai partea financiară. Acesta ar fi rolul viitoarei Case Naţionale de Asigurări de Sănătate, diferit de cel de azi. Dar ANCIS va fi responsabilă de acreditarea spitalelor, de garantarea intrării în sistem a unui serviciu sau de aprecierea tehnologiei. Vrei să treci un medicament, o moleculă nouă, pe lista de compensate.

            – Şi ANCIS ar înlocui şi actuala Comisie naţională de transparenţă?

– Sigur. Ar avea în competenţă standardizările, aspectele privind calitatea, toate să ţină de aceeaşi instituţie, în coordonarea Ministerului Sănătăţii.

            – În proiectul de lege am găsit şi ceva mai ciudat: „Rezultatele cercetărilor efectuate şi finalizate din fonduri publice sau din alte fonduri, concretizate în bunuri de orice fel, inclusiv drepturi de proprietate intelectuală, sunt bunuri dobândite cu titlu de proprietate sau în administrare, după caz, de ANCIS (…)“. Ştiu că în SUA, de unde, pentru o parte din legi, s-au inspirat cei care le-au scris, tot ce înseamnă cercetare din fonduri publice trebuie comunicat public, fără nicio excepţie. Mă refer la fondurile obţinute de la National Institutes of Health (NIH). Nicio cercetare finanţată de NIH nu poate să nu fie publicată integral, fiind vorba de fonduri publice…

– Probabil că depinde de contractul de finanţare… Se poate prevedea acest lucru de către cel care finanţează.

 

O mie de parametri

 

            – Dincolo de proiectul de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România, aş dori să vă întreb: există o colaborare între Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Educaţiei – sunteţi şi cadru universitar – privind un plan de învăţământ pe termen lung? Practic, plecând de la morbiditatea pe care o previzionaţi, apropo şi de planul până în 2020, ne gândim că vom avea mai multe cazuri dintr-o anumită patologie…

– Nu ştiu care a fost practica de până acum, Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului este, practic, partenerul nostru. Dar câţi studenţi la medicină să fie, ce rezidenţi – de obicei ne-a lăsat pe noi să hotărâm, pe baza informaţiilor pe care le avem. Ne-am sfătuit cu Ministerul Educaţiei cum să organizăm rezidenţiatul, descentralizat, cum să se desfăşoare examenul de specialitate… În aceste câteva luni nu am avut încă timp să dezvoltăm noi proiecte comune, dar cred că între aceste două instituţii colaborarea a funcţionat aşa şi până acum. Tot ce ţine de colectarea informaţiei primare, deciziile privind numărul de specialităţi şi de specialişti ţine de Ministerul Sănătăţii, iar metodologia, rigurozitatea cu care se intră în sistem ţine de Ministerul Educaţiei.

            – Are MS un plan de învăţământ, se ştie ce necesităţi de învăţământ medical vom avea pentru următorii 10–20 de ani?

– Dat fiind că atât de mulţi tineri pleacă, dată fiind libera circulaţie a profesioniştilor… Şi va fi şi în sens invers. În judeţele de graniţă, sunt mulţi specialişti din alte ţări – din Ungaria, Turcia… De exemplu, în prezent, dacă vrem să organizăm rezidenţiatul, ştim din informaţiile cotidiene care sunt specialităţile deficitare, dar avem nevoie de informaţii din judeţe – şi acesta este unul din motivele pentru care vrem să păstrăm direcţiile sanitare – în privinţa necesităţilor. Plus că durează cinci ani să se formeze un specialist. Oare atunci va mai fi nevoie de el? De aceea sunt necesare şi aceste baze de date, să ştim cum „se mişcă“ populaţia de medici. Ce vârstă? Ce specialitate? În ce direcţie? Merge temporar sau definitiv? Sunt o mie de parametri pe care trebuie să te bazezi…

            – Dar nu are şi Colegiul Medicilor o asemenea evidenţă?

– Probabil că are, dar nu am valorificat aceste date.

 

Dotările, întotdeauna o problemă

 

            – În privinţa echipamentelor şi a aparaturii care există în prezent în spitale. Pe de o parte, nu este suficientă, dar, pe de altă parte, există un exces de aparatură. La imagistică sunt numeroase tomografe computerizate, dar multe ajung fie să nu funcţioneze, fie să meargă în regimul „când şi când“, în vreme ce rentabilizarea lor ar presupune funcţionarea în permanenţă. În plus, sunt zone în România unde există un deficit, în vreme ce în altele – Bucureştiul, de pildă – există excedent. Poate MS să echilibreze cumva lucrurile?

– Ministerul Sănătăţii, din bugetul de stat sau chiar din bugetul propriu, poate să doteze spitalele publice, în funcţie de necesităţi. Facem evaluarea a ce avem nevoie şi încercăm să grupăm lucrurile. Un exemplu concret: sunt opt judeţe în România unde nu există computer tomograf în sistemul public. Prima noastră obligaţie este să acoperim acest deficit. Dacă achiziţionez opt tomografe, e mai ieftin decât dacă iau câte unul odată. Acestea sunt deficienţele semnalate… Căile de a dota o unitate sanitară sunt multiple. Poate şi spitalul, din veniturile proprii, din diverse surse.

            – Pot spitalele publice, atunci când ministerul le achiziţionează echipamente de înaltă performanţă, care presupun costuri de funcţionare şi mentenanţă, să susţină activitatea acelor echipamente?

– De obicei da, pentru că intră imediat în circuitul de servicii. Casa de asigurări plăteşte pentru acele servicii.

            – Bine, trebuie să ajungă să îl prevadă în contractul cu casa de asigurări.

– Sigur… Dotarea a fost însă întotdeauna o problemă. Recent am discutat că, deşi ne plângem, spitalele arată astăzi altfel decât în urmă cu zece ani. Sunt şi reabilitate, renovate, există şi aparatură, poţi face una-alta… Totuşi, în zece ani, s-au făcut nişte paşi. Nu este tot, asta e cert. Oamenii merg şi în străinătate, văd ce e acolo, vin acasă şi zic: „Vai de capul meu!“, dar uităm cum am arătat în urmă cu zece ani. Nu am putut să facem mai mult. Trebuia atunci să vii la Bucureşti pentru o tomografie computerizată. Astăzi, cât de cât, se pot face. Mai avem aceste opt judeţe… Radioterapia, însă, este o mare problemă, pentru că avem 80–90 de mii de bolnavi noi cu cancer pe an, cam jumătate trebuie iradiaţi. Nu avem capacitatea aceasta de iradiere, aparatele sunt vechi. Gândiţi-vă că, într-un spital din străinătate, din cinci în cinci ani se reînnoieşte întreg parcul, de la scaunul rulant până la computerul tomograf. Dacă rămâi cu obiectele vechi, imediat te descalifică. Cine plăteşte toate acestea, oare? Asta nu vom putea face, de aceea încă mai sunt aparate mai vechi, chiar şi depăşite. E drept, din ce în ce mai rar, majoritatea echipamentelor au fost înlocuite. Întreţinerea lor, crearea condiţiilor pentru funcţionare este deja responsabilitatea spitalului şi de aceea încercăm să relaxăm mecanismele interne de gestionare a fondurilor, să dăm mai multă libertate. Dacă eu aloc pentru un capitol bugetar, managerul nu poate să folosească banii în alt scop.

            – Ar fi deturnare de fonduri…

– Nu are nevoie de ceapă, dar trebuie să o cumpere, pentru că fondurile sunt prevăzute în acest scop, deşi are nevoie de roşii…

            – Tot referindu-ne la aparatură, ziceam că pe partea de imagistică lucrurile stau mai bine. Pe alte specialităţi, de exemplu în domeniul analizelor histopatologice de mare performanţă, cu excepţia Institutului „Victor Babeş“, lucrurile nu stau foarte bine.

– Asta nu poate fi reglat neapărat central. Eu pot să spun, pentru un institut de oncologie, ce standarde trebuie să respecte anatomia patologică. Şi atât. Restul secţiilor de profil sunt dezvoltate de fiecare spital în parte, în măsura în care practică sau nu biopsii. Dacă da, are sau nu specialist care să interpreteze rezultatele. La ce nivel? Nu ştiu dacă nu este mai bine să avem mai puţine laboratoare, dar extrem de performante, care să poată determina toţi markerii tumorali, enzimologie… E mai uşor să fac laboratoare care ştiu tot, patru, să zicem, şi acolo vin toate probele. Sau, în fiecare centru mai mic fac imunohistochimie? Fiecare spital şi-ar dori acest lucru. Sau pot face anatomie patologică clasică peste tot unde este necesar şi, când am nevoie de mai mult, mă duc într-un centru specializat. Ştiţi cât costă să faci imunohistochimie sau PCR? Aşa cum nici cancerul nu este nevoie să fie tratat peste tot. Avem protocoale de diagnostic şi tratament, care îţi arată când să faci histopatologie, în ce faze ale bolii – diagnostic, control, second look etc. La fel, trebuie reglementat şi unde se fac aceste analize. Degeaba fac screening pentru cancerul de col uterin – revin, este fixul meu – dacă nu este recoltat corect. În cazul ideal, citotehnicianul primeşte 100 de lame, din care 10% sunt suspecte şi 90% normale. Ca să fie cu adevărat normale, testele trebuie bine recoltate, transportate şi colorate… Pentru că niciunul din cele 90 de teste nu are voie să fie pozitiv, în mod normal. E mai puţin probabil să greşeşti în cazul unui test suspect, pentru că după aceea intervin anatomopatologul, biopsia. Dar important este să nu fie greşeli…

            – Rezultate fals negative…

– Şi atunci, trebuie ca lucrurile să fie foarte bine codificate: cine, ce are de făcut şi la ce nivel.

 

Educaţia pentru sănătate

 

            –Pentru educaţia sanitară, în noul proiect de lege, nu este prevăzută decât o oarecare colaborare cu mass-media, în special cu televiziunea şi cu radioul publice. Poate MS să conducă, în şcoli, programe de educaţie preventivă pentru sănătate? Pe termen lung, ar însemna o scădere semnificativă a costurilor curative.

– Categoric, nu poate să lipsească. Vă spuneam însă, este o lege-cadru. Medicina şcolară, pe care eu o susţin foarte mult, este, să zicem, o medicină ocupaţională şi care nu trebuie să se axeze pe tratamentul bolilor acute. Tratează urgenţele, bolile cronice şi trebuie să facă prevenţie şi educaţie, în principal. Legislaţia secundară este menită să intre în amănunte – cu cine şi ce teme abordez. Astăzi, toate semnalele pe care le primim sunt că în România trebuie să facem educaţie pe alimentaţie, pentru că jumătate din bolile cronice care duc la deces prematur sunt urmare a lipsei de mişcare şi a alimentaţiei necorespunzătoare. Dar se ştie că e mai uşor să schimbi religia unei persoane decât obiceiurile alimentare. Ca să schimbi obiceiurile unei populaţii, îţi trebuie un alt minister!

            – Dar este nevoie de o colaborare strânsă cu Ministerul Educaţiei…

– Exact, şi avem discuţii neoficiale cu domnul ministru. „Entuziaştii de la periferie“ – autorităţile locale au vrut imediat să desfiinţeze medicina şcolară, pentru că ţine de ei. Nu am permis acest lucru, măcar acel puţin pe care îl avem – să rămână. Ministerul Educaţiei este foarte deschis şi putem să colaborăm. Dar intervenţiile sunt esenţiale la această vârstă, este momentul în care educaţia „prinde“. Când să începi să te speli pe mâini sau pe dinţi, dacă nu de mic? Cu obiceiurile alimentare e mai greu, deoarece e modelul de acasă. Dacă toată lumea înfulecă nu ştiu ce, copilul, săracul, ce să mănânce?! Trebuie să schimbăm mentalitatea de alimentaţie a familiei. Şi mişcarea e importantă. AM zis să restricţionăm, în prima fază, scutirile de sport. Nu am pretenţia să facă sport mai mult, dar 30% din elevi sunt scutiţi de educaţia fizică, nu ştiu de ce. Nu are nici un sens. E foarte util proiectul realizat de dl Borbely Laszlo, de construire de săli de gimnastică şi de bazine de înot. Sigur, poate părea absurd acum, în criză economică, dar nu vom putea păstra sănătatea fără promovarea mişcării, a sportului…

            – O investiţie pentru viitor.

– Generaţia aceasta trebuie să se convingă că este necesar. Poate că nu vom mai avea atâtea morţi subite. Astăzi, indiferent ce fac, am o masă de bolnavi, care trebuie asistaţi cu resursele limitate pe care le avem. Încercăm să raţionalizăm, de la colectarea banilor la felul în care sunt cheltuiţi, de la medicina primară la spital, vrem să ajungă banii. Dacă promovăm astăzi profilaxia, poate să scadă numărul bolnavilor grav peste câţiva ani. Dar nu am nicio altă şansă, numărul lor nu va scădea de la sine.

            – Altfel, va trebui să găsiţi surse de finanţare, peste 20 de ani, pentru a-i trata pe copiii de astăzi, cărora nu li se face educaţie preventivă…

– Şi prevenţia nu costă aşa de mult. Să ştiţi că sistemul privat de asigurări va fi interesat să promoveze educaţia şi prevenţia.

            – Credeţi că medicii de familie vor putea fi în vreun fel interesaţi să facă mai mult prevenţie şi să completeze mai puţin formulare?

– Ar trebui să fie foarte interesaţi, ei sunt cheia, de fapt, medicina primară. Noi facem programe naţionale de prevenţie, dar medicina primară trebuie să le efectueze. Fac un program de educaţie, dar dacă medicul şcolar nu se implică… Astăzi, avem un medic la patru-cinci şcoli, în cel mai bun caz. În urban, că în rural nu avem deloc. Are atunci medicul capacitatea să facă educaţie? Ştie cum să o facă? Dar se învaţă. Nu se poate face oricum.

            – Veţi iniţia un program coerent în acest sens?

– Există deja. Problema este să fie pus în practică… Astăzi se desfăşoară sub formă de campanii, de acţiuni. Dar ar trebui să fie cotidianul. Specialiştii noştri de la direcţiile sanitare – iată un alt motiv pentru a nu descentraliza aceste structuri – organizează campanii pentru tuberculoză, vaccinuri, igienă… Nu vrem să pierdem aceste structuri, cu rol în promovarea şi supravegherea stării de sănătate, chiar şi inspecţia. Servesc un interes naţional, mai larg, nu putem descentraliza la infinit. Oricum, direcţiile sunt deja servicii descentralizate ale Ministerului şi nu sunt de acord cu descentralizarea în continuare a acestora.

 

Protocol alimentar

 

            – Suplimentele alimentare sunt, în principiu, reglementate european. În România, autorizarea lor, în pofida „indicaţiilor“ pentru diverse afecţiuni, este făcută de o instituţie care ţine de Ministerul Agriculturii şi unde nu lucrează nici un medic. Cumpărătorilor li se promit multe, prin prospectele acestor suplimente, publicitatea nu este reglementată… Are în vedere Ministerul Sănătăţii vreun parteneriat cu Ministerul Agriculturii, pentru notificarea suplimentelor alimentare?

– Sunt mai multe probleme pe care le avem în special cu Autoritatea Naţională Sanitară Veterinară şi pentru Siguranţa Alimentelor, şi ei sunt nemulţumiţi de anumite inspecţii pe care ar trebui să ţină de ei dar le facem noi. Trebuie reglementat cine, unde şi ce supraveghează, inclusiv acele suplimente alimentare cu efect terapeutic. Pregătim un protocol cu ANSVSA, în acest sens.

 

O nouă sesiune de rezidenţiat, în primul trimestru al anului

 

            – Ce veţi face, în 2012, pentru a păstra medicii în România?

– O să facem ce putem, dar nu cred că este suficient. E un fenomen social, şi nu numai în sănătate, şi în alte domenii. De ce pleacă oamenii noştri? Pentru că au condiţii de lucru mai bune şi salarii mai mari. Aventurieri sunt puţini. Ce putem face? Salariile nu le putem creşte fără mecanismele alternative de care am vorbit. Locuri la rezidenţiat? Bun. S-a desfăşurat rezidenţiatul, au rămas câteva sute de posturi vacante. Nu putem să le redistribuim, nu-i cinstit să modific regulile jocului. Aşa că o să-i invităm din nou, pe cei interesaţi, să concureze pe aceste posturi, probabil într-un singur centru.

            – Veţi organiza o nouă sesiune de rezidenţiat?

– Chiar în primul trimestru al anului, vom organiza un nou concurs. Altfel, nicicum nu ar fi cinstit. Nici faţă de cei care au ales deja, nici faţă de cei care ar alege acum. Sunt şase centre. Punctul de acolo nu-i echivalent cu cel de dincolo… Nu-i etic, tehnic nu-i bine. Va fi un alt examen. Acolo pot fi nuanţate lucrurile.

 

Acesta-i viitorul?

 

– Descentralizarea a avut şi acest scop. Primăria este proprietarul, iar medicul poate solicita locuinţă. Pentru mine, de exemplu, asta a fost o mare problemă. La începutul carierei, nu am avut unde să locuiesc, aşa a fost situaţia. Şi m-am dus acolo unde am primit şi locuinţă. La Timişoara, unde am fost intern, am stat în spital. Dacă aş fi avut locuinţă, probabil că nici nu plecam de acolo. Pentru foarte mulţi, contează acest aspect.

            – Câteodată însă, nici autorităţile locale nu au de unde să-i asigure medicului o locuinţă…

– Şi asta este adevărat. Noi uşurăm cumva rezidenţiatul, dar mijloacele de care dispunem sunt limitate. Dacă tot sistemul se va dezvolta, atunci fluxul se va inversa. Acum, vin medici din Ungaria să lucreze în România. Vin medici din Turcia, din Republica Moldova. Există şi un flux invers, dar e păcat că ai noştri sunt şcoliţi de stat, cu un efort important – şase ani de facultate, plus/minus rezidenţiatul… E un fenomen negativ şi nu ştiu cum o să-l stopăm. Sigur, nu se întâmplă doar la noi. Cei din Ungaria vin şi aici, dar merg şi în Germania. Iar nemţii se duc în SUA. Am un coleg, şef de clinică în Ungaria, care dă consultaţii, o dată pe săptămână, la Oradea, şi operează la Stockholm de două ori pe săptămână. Acesta-i viitorul…

 

O ofertă supusă consultului interdisciplinar

 

            – Un mesaj pentru comunitatea medicală din România: ce să aşteptăm în 2012? Va fi şi an electoral…

– Dacă reuşim să curăţăm mesajele legate de lege, dar şi de orice altceva vrem să facem, să le curăţăm de diferitele interese politice, paralele, atunci vom reuşi. E foarte dificil, pentru că se amestecă lucrurile, din păcate. Proiectele pur profesionale au tangenţă economică, socială, politică. Mesajul meu este ca societatea medicală, colegii noştri, toţi cei care lucrează în cadrul sistemului de sănătate să fie parteneri pentru noi. Eu garantez că Ministerul Sănătăţii va căuta soluţiile optime, în puţinul timp rămas – planific un mandat scurt, cel mult până la alegeri, dacă voi sta până atunci – temele vor fi foarte bine selectate. Vom pregăti şi nişte proiecte viitoare, poate peste zece ani o să fiu înjurat sau lăudat pentru ele. Iar referitor la proiectul de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România, nu este nici un secret că este „multiinstituţional“, necesită foarte multe păreri, pentru a ajunge la forma ideală. Ceea ce se întâmplă astăzi în sistem nu este foarte bine, trebuie modificat, iar proiectul trebuie văzut ca o ofertă, o variantă ce poate fi complet eliminată sau aplicată – rău sau bine, depinde de noi. Dar eu pot garanta un raţionament pur medical, în sens organizatoric, profesional, în această instituţie, nici un altul nu poate să domine. Aceasta este oferta pe care Ministerul Sănătăţii o poate face, la ora actuală, dar ne trebuie parteneri de bună credinţă. Să nu se creadă că orice pas pe care îl face ministerul îl facem cu rea intenţie. Facem cum credem că este mai bine şi aşteptăm mesaje la fel de constructive şi de binevoitoare cum încercăm noi să transmitem.

            – Nu aveţi opinii de neclintit…

– Şi din profesia noastră derivă această atitudine. Întotdeauna ne consultăm, mai ales când sunt probleme majore. Ajungem la decizia cea mai bună după consultul interdisciplinar. Sigur că ne bazăm şi pe experienţă, a noastră şi a altora.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 2/2012)

Leave a Reply