Paradoxurile de pe ultimul loc

România este o ţară a paradoxurilor. Pentru a ne referi numai la domeniul sănătăţii, evitând exemplele facile din politică şi societate, ar trebui doar să menţionăm, pe scurt, că suntem ţara europeană care alocă proporţia cea mai mică din cel mai mic PIB din întreaga Uniune Europeană, ceea ce însă nu ne-a împiedicat să fim singura ţară din lume care conduce programe faraonice de evaluare a stării de sănătate, dar care însă nu produc piramide, ci date neutilizabile, căci nu au la bază metodologii verificate şi standardizate. Suntem în continuare ţara care deţine tristul record al celei mai mari mortalităţi infantile din Europa civilizată, dar care consideră prioritară finanţarea fertilizării in vitro (ce pierdem pe o parte…). Avem cea mai mare mortalitate prin cancer de col uterin, dar screeningului (prea ieftin?) prin frotiu vaginal i se preferă o vaccinare insuficient explicată unei societăţi în care clericii şi forumiştii îşi descoperă competenţe inexistente în sănătate publică. Nu în ultimul rând, o ţară preocupată de fumigenele lansate de comercianţii de servicii prin intermediul unor PR-işti şi ziarişti repetenţi la… sănătate.

Health at a Glance: Europe 2012Este, deci, în logica lucrurilor ca şi datele despre noi să le primim de la alţii, agregate şi inteligent ambalate, puse în context, pentru a contura pădurea pe care copacii ne împiedică să o vedem. Şi, în aceDezvoltare Economică (OECD) şi Comisia Europeană, prin Directoratul General pentru Sănătate şi Consumatori (DG-SANCO). Această a doua ediţie a raportului prezintă, la fel ca precedenta (2010), o serie de indicatori-cheie ai stării de sănătate, determinanţii sănătăţii, resursele şi activităţile din îngrijirile de sănătate, cheltuielile şi finanţarea sănătăţii, la care se adaugă un capitol nou, privind calitatea îngrijirilor, din 35 de state europene – cele 27 de ţări din Uniunea Europeană, cinci state candidate şi trei ţări membre ale Asociaţiei Europene a Liberului Schimb (EFTA). Indicatorii utilizaţi în documentul european au la bază lista scurtă dezvoltată pentru statistica sanitară din Uniunea Europeană (surse: Eurostat şi OMS Europa), la care s-au adăugat datele de economie sanitară prelucrate de OECD.

Ne-am propus, în cele ce urmează, să trecem în revistă o parte din datele referitoare la România, punând accentul pe statisticile pe care le considerăm cele mai relevante pentru starea sistemului de sănătate, care ar trebui să constituie o preocupare activă a decidenţilor, mai ales într-un an al reformelor structurale întârziate şi reportate din anii anteriori.

 

Starea de sănătate

 

Speranţa de viaţă
Fig. 1 – Speranţa de viaţă (LE) şi anii de viaţă sănătoasă (HLY) la naştere, pe sexe, în medie, pentru intervalul 2008–2010 (Sursa: Eurostat)

Faţă de datele publicate în urmă cu doi ani, în România, speranţa de viaţă la naştere a crescut de la 76,2 la 77,3 ani pentru femei şi de la 69,2 la 69,8 ani pentru bărbaţi. Chiar şi aşa, ţara noastră se află la coada clasificării europene, la o diferenţă de patru-cinci ani faţă de media UE-27 (fig. 1).

Mortalitatea
Fig. 2 – Ratele de mortalitate cumulate pentru toate cauzele de deces (2010) (Sursa: Eurostat)

Rata mortalităţii, având ca referinţă anul 2010, nu a scăzut semnificativ în România, comparativ cu raportul din 2010 al OECD şi DG-SANCO. Astfel, de la 964 la 100.000 de locuitori în 2008, s-a ajuns la 959 la 100.000, doi ani mai târziu. Asta în vreme ce media europeană a scăzut de la 696 la 663 la 100.000 de locuitori, iar vecinii noştri au înregistrat scăderi mai consistente. Trei state europene au avut în 2010 rate ale mortalităţii sub 500 la 100.000 de locuitori: Spania (488), Elveţia (490) şi Italia (496), în vreme ce alte 14 ţări din cele 35 au raportat rate sub 600 la suta de mii (fig. 2).

Ne-a atras atenţia statistica referitoare la mortalitatea prin boli cardiovasculare. Dacă însă ne aşteptăm ca mortalitatea prin bolile ischemice cardiace (unde, în 2010, România înregistra, în medie, 193,5 cazuri la 100.000 de locuitori) să scadă în anii următori, graţie nu doar acţiunilor asupra unora din factorii de risc, ci şi programului de implantare de stenturi în infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST, situaţia este complet diferită în cazul accidentului cerebral vascular. De la media de 175,5 (în 2008) la 172,5 (în 2010) la 100.000 de locuitori (fig. 3), diferenţa este insesizabilă, ceea ce indică nevoia unei intervenţii printr-un program naţional bine pus la punct, pentru care însă de atâţia ani nu s-au găsit fonduri… Trebuie să subliniem, în acest context, justeţea efortului depus de acad. Constantin Popa, prin intermediul Asociaţiei Naţionale Române de Stroke (AVC), pentru specialiştii neurologi, şi prin săptămânalul „Viaţa medicală“, pentru întreaga comunitate medicală românească, de educare a medicilor români pentru o atitudine diagnostică şi terapeutică optimă în accidentele vasculare cerebrale, care, iată, vor depăşi curând, ca mortalitate, ischemia cardiacă. Sperăm că şi decidenţii din sistemul românesc de sănătate vor conştientiza nevoia pentru o reţea de unităţi de stroke, coordonate cu sistemul de urgenţă existent, dar finanţate corespunzător.

Mortalitatea prin AVC
Fig. 3 – Rata de mortalitate prin accident vascular cerebral ischemic (2010) (Sursa: Eurostat)

Mortalitatea generală prin cancer urmează trendul european, de uşoară creştere. Aici ar fi loc însă de unele rezerve legate de statistica privind ţara noastră, deoarece este vorba de datele înscrise în certificatele de deces. De altfel, tema aceasta a fost abordată, cu ceva vreme în urmă, în paginile săptămânalului nostru, de dr. Traian Ionescu, fost expert OMS şi autoritate indiscutabilă în politici şi statistici sanitare. Păstrăm aceleaşi rezerve şi pentru statisticile referitoare la mortalitatea specifică, prin cancer de sân, respectiv prin cancer de prostată, unde România figurează sub media europeană, în pofida faptului că pacienţii sunt cel mai adesea diagnosticaţi în stadii depăşite chirurgical (situaţie general valabilă pentru patologia oncologică, în absenţa unor largi programe de screening).

Mortalitatea prin accidente de transport
Fig. 4 – Ratele de mortalitate prin accidente de transport (2010) (Sursa: Eurostat)

O altă statistică îngrijorătoare vizează mortalitatea prin accidente de transport (în principal accidente de circulaţie), unde România este „lider“ detaşat, cu aproape dublul mediei europene în 2010 (15,1 vs. 7,7 la 100.000 de locuitori), dar de 4,5 ori mai mult decât Marea Britanie, adevărata campioană europeană la acest capitol (fig. 4). Dacă, la alte capitole, este nevoie de investiţii serioase pentru a scădea mortalitatea, cea prin accidente rutiere este în majoritate evitabilă prin impunerea unor măsuri de siguranţă rutieră adecvate.

Unul dintre cei mai valoroşi indicatori ai stării de sănătate, exprimând deopotrivă condiţiile economice şi sociale, dar şi eficienţa sistemului de sănătate, este mortalitatea infantilă, exprimată prin numărul sugarilor morţi înainte de vârsta de 1 an. În Uniunea Europeană, ţara noastră rămâne, din păcate, exemplul negativ. Deşi între cele două rapoarte redactate de OECD şi DG-SANCO s-a înregistrat o scădere sensibilă (11 la mie în 2008, 9,8 la mie în 2010), suntem foarte departe de media UE-27 (4,2 în 2010) (fig. 5). Cu alte cuvinte, dintr-o sută de nou-născuţi vii, în România, unul moare înainte de a împlini un an. Acesta este sistemul românesc de sănătate, care nu investeşte suficient în educaţia pentru sănătate a mamelor şi în supravegherea atentă a sugarilor. Nu ştim de ce nu se doreşte implementarea modelului portughez, ţară care a reuşit reducerea mortalităţii infantile de la peste 50 la mie (în anii ’70 ai secolului trecut) la 2,5 la mie în 2010.

Mortalitatea infantilă
Fig. 5 – Rata mortalităţii infantile (2010) (Sursa: Eurostat)

Un alt punct interesant din raportul „Health at a glance: Europe 2012“ se referă la incidenţa notificărilor unor boli transmisibile. Da, este vorba de notificări şi nu de incidenţa reală, deoarece vorbim de boli larg subdiagnosticate, cu toate că notificarea acestora este obligatorie în majoritatea ţărilor europene. Astfel, conform datelor furnizate de Centrul European pentru Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), România a raportat doar un caz de infecţie cu Chlamydia la 100.000 de locuitori, în perioada 2007–2009. Şi asta în vreme ce Danemarca a raportat 514, iar Suedia 458. Să ocolească, oare, ţara noastră bolile cu transmitere sexuală? Revenim la educaţia pentru sănătate şi la accesibilitatea serviciilor specializate… La fel, deşi studii relativ recente arată o circulaţie largă a infecţiei cu Bordetella pertussis în special la adolescenţi şi adulţi (neprotejaţi de regimul de vaccinare curent), dar cu forme grave la sugari, înainte de imunizare, România a comunicat 0 cazuri la 100.000 de locuitori, în intervalul 2007–2009 (sursa: ECDC, 2011), în vreme ce Olanda a comunicat 43,5 iar Norvegia 103,5. Este, cu siguranţă, nevoie de studii epidemiologice şi în ţara noastră, pentru a ne face măcar idee despre faţa nevăzută a aisbergului.

Semnalăm, pe scurt, şi statistica privind incidenţa patologiei oncologice (numărul de cazuri noi, pe an, la 100.000 de locuitori). Văzând cifrele, am putea crede că România stă pe un liniştitor loc patru, cu o incidenţă redusă (180 la femei, 241 la bărbaţi, în 2008), dar lucrurile nu stau chiar aşa. Pentru că, în absenţa unor programe largi de screening specific, nu pot fi diagnosticate cazurile noi decât în stadiile tardive sau nici atunci, dacă pacienţii nu sunt educaţi să se prezinte la medic.

 

Determinanţii sănătăţii

 

Obezitatea
Fig. 6 – Prevalenţa obezităţii la adulţi (2010) (Surse: OECD, Eurostat, OMS)

Nu zăbovim asupra acestui capitol, altfel cu date interesante, deoarece unele din estimările de aici sunt pur orientative, înregistrând însă variaţii importante de la un an la altul. Semnalăm doar datele privind prevalenţa obezităţii la adulţi, în 2010, unde România figurează cu doar 7,9% (cea mai scăzută din totalul celor 35 de state europene luate în calcul). Media UE-27 este de 16,6% (fig. 6). Sursele citate sunt OECD, Eurostat şi OMS. Inutil să mai adăugăm că presa română a vehiculat, o bună perioadă de timp, cu totul alte cifre, mergând până la afirmaţii – prăpăstioase – cum că 50% din români ar fi supraponderali şi 25% obezi. Nu.

 

Resurse şi activităţi din îngrijirile de sănătate

 

CT
Fig. 7 – Scannere CT (2010) (Surse: OECD, Eurostat)

Numărul profesioniştilor din sistemul de sănătate românesc, comparativ cu alte sisteme similare europene, nu este deloc încurajator. În 2010, România avea 2,4 medici practicieni la 1.000 de locuitori (media UE-27: 3,4), iar aproape două treimi din medicii români erau specializaţi (ceilalţi fiind încadraţi, în statisticile europene, ca medici de familie sau generalişti). Tot în 2010, se înregistrau la noi 5,2 asistenţi medicali la 1.000 de locuitori (la o medie europeană de 7,9).

Un capitol care continuă să fie deficitar în ţara noastră este cel al imagisticii moderne. Chiar dacă între cele două rapoarte elaborate de OECD şi DG-SANCO numărul aparatelor IRM aproape că s-a dublat în România (de la 1,3 la 2,4 la un milion de locuitori), suntem încă foarte departe de media europeană (10,3). La scannere CT, situaţia e similară (fig. 7).

Mai amintim şi statisticile referitoare la intervenţii chirurgicale costisitoare, precum angioplastiile coronariene, protezarea şoldului sau cea a genunchiului, capitole la care România este cu mult sub media europeană, la coada clasamentelor.

 

Calitatea îngrijirilor

 

Noul capitol introdus în a doua ediţie a raportului „Health at a glance: Europe 2012“ aduce în ecuaţia sănătăţii o serie de rafinamente, nuanţe pe care indicatorii din celelalte capitole nu le puteau cuprinde. Astfel, calitatea îngrijirilor poate fi exprimată prin numărul de internări pentru anumite afecţiuni cronice: cu cât acestea sunt mai multe, cu atât este mai evident că o anumită patologie este mai puţin controlată. De fapt, sistemele de sănătate consolidate au transferat managementul afecţiunilor cronice către ambulatorii şi centre comunitare, spitalelor revenindu-le doar cazurile decompensate, care necesită terapie intensivă sau supraveghere atentă la schimbarea terapiei. Şi aici am putea aduce câteva obiecţii, după câteva din obiceiurile împământenite în ţara noastră: internări în ambulatoriu pentru efectuarea unor investigaţii sau teste de laborator, internări la care pacienţii nu mai ajung din lipsa resurselor financiare sau chiar din cauza accesului limitat geografic la servicii de specialitate. Indicatorul este, altfel, unul sensibil şi poate că ar fi util de luat în seamă numărul reinternărilor şi în România, atunci când acelaşi pacient este nevoit să se interneze de mai multe ori într-un interval limitat de timp, fără ca boala sa de fond să fie controlată corect, în timp ce unităţile spitaliceşti sunt plătite pentru serviciile medicale efectuate, indiferent de calitatea acestora. Datele despre ţara noastră lipsesc însă din raportul OECD şi DG-SANCO 2012, referitor la calitatea managementului în astmul bronşic, BPOC sau diabet zaharat. Lipsesc, de asemenea, şi date precum rata fatalităţii intraspitaliceşti în primele 30 de zile după internarea pentru infarctul miocardic acut ori rata mortalităţii intraspitaliceşti post-AVC.

Calitatea îngrijirilor acordate în spitalele europene mai este evaluată şi prin indicatori precum numărul de cazuri de corpi străini lăsaţi în urma unei proceduri (la 100.000 de externări) sau numărul de puncţionări ori laceraţii accidentale (la 100.000 de externări). România nu a comunicat date în acest sens, cum nu a făcut-o nici pentru traumatismele obstetricale produse în naşterea pe cale vaginală cu sau fără aplicaţie instrumentală.

Cancerul de col uterin
Fig. 8 – Mortalitatea prin cancer cervical (femei, 2000–2010) (Surse: Eurostat)

La managementul cancerului cervical, datele despre ţara noastră lipsesc când vine vorba de screeningul din perioada 2000–2010, ca şi din statistica privind supravieţuirea la cinci ani. România revine însă „în forţă“ la mortalitate, cu nişte cifre ce par să „sară“ din graficul european (fig. 8). Deşi decada 2000–2010 a rezultat într-o reducere a mortalităţii prin cancer de col uterin, aceasta a fost modestă (de la 14,8 la 13,4 la 100.000 de femei, în vreme ce media europeană a scăzut de la 4,8 la 4 la 100.000).

Unul dintre indicatorii de calitate a îngrijirilor se referă la vaccinare. Notăm, din raport, o rată de cuprindere în programul de imunizare de 95% pentru copiii români cu vârsta de 1 an, în 2010. Dar… să nu uităm că România este, de câţiva ani buni, principalul focar european de rujeolă. Datele privind vaccinarea trebuie corelate cu numărul de infecţii.

 

Cheltuielile şi finanţarea sănătăţii

 

Finanţarea sănătăţii
Fig. 9 – Cheltuielile pentru sănătate, per capita (2010) (Surse: Eurostat, OMS)

Dincolo de managementul inadecvat al sistemului de sănătate, cauza principală a rezultatelor care ne plasează aproape de fiecare dată la coada Europei reiese clar din statistica privind cheltuielile pentru sănătate per capita. În vreme ce media UE-27 a cheltuielilor (publice şi private) pentru sănătate ajunge, per capita, la 2.171 de euro în 2010, România, cu 677 de euro, este ultima, la distanţă semnificativă chiar şi de Bulgaria (745 de euro) (fig. 9). Mai mult, suma calculată pentru 2010 este mai mică decât cea din 2008 (687 de euro). Situaţia nu se schimbă nici dacă sunt raportate cheltuielile totale pentru sănătate, din 2010, la produsul intern brut. Doar 6% din PIB-ul României se cheltuieşte pentru sănătate, în vreme ce media europeană este de 9%, iar în Olanda s-a ajuns la 12%.

Mai observăm şi faptul că ţara noastră alocă disproporţionat de multe fonduri spitalelor (40% din cheltuieli), în vreme ce ambulatoriile sunt serios neglijate (13%). Media europeană este de 31% vs. 30%.

În fine, o altă statistică interesantă se referă la cheltuielile de sănătate publică şi prevenţie, unde România a alocat, în 2010, 6,2% din totalul cheltuielilor din sănătate (cel mai mult, procentual, în Uniunea Europeană, unde media a fost de 2,9%). Este greu de înţeles însă de ce fondurile respective (procentual mari, în termeni reali scăzute) nu produc efecte asupra indicatorilor de sănătate. Poate pentru că se îndreaptă către programe lipsite de impact în sănătatea publică sau pentru că suma real necesară ar fi mult mai mare. Cele două posibilităţi nu se exclud reciproc.

România mai este şi ţara europeană cu cele mai mici cheltuieli per capita pentru produse farmaceutice. În cei 164 de euro cheltuiţi la noi în 2010 au fost incluse nu doar farmaceuticele, ci şi consumabilele medicale. Media UE a fost de 349 de euro per capita.

O ultimă statistică se referă la importul şi exportul de servicii de sănătate, în 2010. În contextul Directivei europene privind îngrijirile medicale transfrontaliere, cei care speră la dezvoltarea turismului medical către România ar trebui să revină cu picioarele pe pământ. În 2010, România a exportat servicii de 0,11% din cheltuielile totale pentru sănătate, în scădere faţă de 2005. Spre comparaţie, Republica Cehă a exportat 4,17%, Ungaria 1,19%, Bulgaria 0,58%. În acelaşi an, importul românesc de servicii de sănătate a fost de 0,04%, în creştere faţă de 2005.

 

În loc de concluzii

 

Un astfel de raport, care asamblează, din sursele cele mai autorizate, în acelaşi timp, o imagine a sistemelor naţionale de sănătate, dar şi o poziţionare a acestora în tabloul „de familie“ al Europei furnizează, chiar şi la o lectură superficială, suficiente indicii despre „ce e de făcut în sănătate“. La fel de bine, se pot deduce indicatorii de care avem nevoie pentru a evalua performanţele unui sistem de sănătate şi pentru a-l putea compara cu altele similare. Puse cap la cap, toate aceste informaţii ar putea servi drept punct de plecare pentru orice ministru interesat de reforma sistemului românesc de sănătate, chiar dacă ar trebui să renunţăm – nu-i aşa? – la taloane, scrisori şi riscograme.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 2/2013)

Inepţii contagioase

www.nicholsoncartoons.com.au
www.nicholsoncartoons.com.au

Am aflat cu uimire, de duminică încoace, cum în România face ravagii o nouă epidemie. Toate vehiculele media – fie ele scrise sau audio-vizuale – s-au întrecut în a trage semnale de alarmă, cu mijloace specifice: titluri de o şchioapă, declaraţii ale specialiştilor, îngrijorări. Reţelele sociale au preluat şi ele ştirile alarmante, utilizatorii s-au întrecut în a-şi exprima, cât mai competent, opiniile despre anunţata epidemie. Editorialiştii nu puteau, desigur, să nu includă severa problemă de sănătate printre serioasele tare care plasează România la coada lumii civilizate.

Despre ce este vorba? Au lipsit, totuşi, cozile de la camerele de gardă, ambulanţele parcă nu au fost solicitate mai abitir ca altădată. Şi totuşi, presa… Anunţă sus şi tare că, din doi români, unul este supraponderal. Mai punem doi şi găsim sigur unul obez. A venit epidemia de obezitate şi ne-a prins nepregătiţi? Cei mai puţin avizaţi aşa ar crede, citind ziarele româneşti. Ca şi cum s-ar fi publicat cele mai fierbinţi statistici realizate de specialişti, cuantificând obezitatea din România şi situând ţara noastră într-un context european. Ironia e că da, statisticile s-au publicat; da, sunt recente; da, vin din surse credibile. Dar nu, nu despre ele scrie presa.

Orice epidemie – şi cea de obezitate, care planează spectral asupra României, de duminică încoace, nu face excepţie – trebuie investigată. Ancheta epidemiologică, în acest caz, este însă simplă. Într-o mare majoritate, toate alarmele trase citează invariabil Agerpres şi un comunicat de presă. Sursa primară a agenţiei de ştiri? „România se află pe locul al treilea în Europa cu 50% din populaţie supraponderală şi 25% obeză, afirmă lector dr. Lygia Alexandrescu, specialist în nutriţie (s.n.), într-un comunicat de presă transmis duminică“. Desigur, e un pic surprinzător că respectivul distribuitor de conţinut nu precizează şi celelalte surse, prin care a verificat şi confirmat informaţiile alarmante asumate şi aruncate pe piaţă. Continuând însă pe firul lucrurilor, ajungem şi la „pacientul zero“, sursa primară a epidemiei de obezitate care bântuie România. Vineri, nu duminică, un „PR manager“ al unui SRL de profil, remitea presei un banal comunicat de presă „Cu intenţia de a trage un semnal de alarmă asupra problemelor de greutate care afectează aproximativ jumătate din populaţia României“. Banal, deoarece nu e ceva neobişnuit ca un prestator de servicii să îşi facă publicitate prin intermediul unor comunicate de presă mai bine sau mai prost redactate, în speranţa că numele său, vehiculat de ziare şi de televiziuni, se va întipări în memoria consumatorului şi îl va face pe acesta să se adreseze – contra cost, desigur – „reputatului specialist“ de care toată lumea a auzit. Reputaţia fixează onorariul. Dar ce spune comunicatul respectiv?

„Ultimele date ne plasează pe locul trei în Europa, cu 50% din populaţie supraponderală şi 25% obeză. După cum arată statisticile Institutului de Endocrinologie «C. I. Parhon», din Bucureşti, România a urcat pe locul trei al supraponderalilor din Europa. Aceasta după ce, în 2003, statisticile europene ne clasau pe locul 23 în privinţa procentului de persoane supraponderale, cu tot cu obezi. Specialiştii pun ascensiunea nefericită a ţării noastre în topul european al supraponderalilor, în special pe seama trecerii primei «generaţii fast-food» de după ’90 în rândul adulţilor“, susţine lector dr. Lygia Alexandrescu, nutriţionistul Clinicii Natural Silhouette.

„Ultimele date“? Statisticile Institutului „Parhon“? Specialiştii? Se poate şi mai vag?! Datele vehiculate nu sunt nici recente, nici exacte. Un raport redactat de Institutul Naţional de Sănătate Publică, prin Centrul Naţional de Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate, publicat pe site-ul instituţiei, detaliază: „România are cea mai mică prevalenţă a obezităţii la adult (7,9% în 2009) [din Uniunea Europeană]“. Acestea ar fi „ultimele date“ publicate. Şi atunci? Ce rol joacă Institutul „Parhon“ în ecuaţia obezităţii? Realizează topuri europene ale obezităţii, pentru uzul clinicilor private? Lygia Alexandrescu, citată de comunicatul amintit, este lector universitar la Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport a Universităţii „Spiru Haret“ din Bucureşti; a absolvit, în 1995, cursurile Facultăţii de Chimie din Universitatea Bucureşti şi, în 2007, a finalizat un doctorat în ştiinţe fizico-chimice la Universitatea „Politehnica“ Bucureşti. Are, din 2011, conform CV-ului de pe site-ul universităţii amintite, o diplomă de nutriţie sportivă, emisă de Comitetul Internaţional Olimpic.

Să revenim însă. Ce are un banal comunicat publicitar cu „epidemia“ de obezitate? Ne arată cât de uşor sunt vehiculate, de „presa de sănătate“ din România, date fantasmagorice, dacă nu de-a dreptul false. Presa noastră pare să fi depus armele în ce priveşte deontologia profesională. În goana după „conţinut“, tot felul de pseudoinformaţii – în fapt, intoxicări de presă – îşi fac drum către consumatorul de ştiri. Presa română moare de mâna ei.

„Bomboana de pe colivă“ este însă alta. Cu nici o lună în urmă, OECD şi Comisia Europeană lansau raportul „Health at a Glance: Europe 2012“; săptămânalul nostru va publica, în curând, o analiză amănunţită a raportului, documentul fiind de mare interes pentru sănătatea publică. Trec peste faptul că evenimentul a trecut aproape neobservat pentru presa română şi că subiectul a fost ratat „cu graţie“ de jurnaliştii din sănătate. Dar, dincolo de redactarea sau nu a unei ştiri despre documentul redactat de OECD şi DG-Sanco, jurnaliştii pot folosi datele ca sursă de referinţă. Mai ales atunci când un comunicat de presă sau vreo ştire de pe fluxul agenţiilor anunţă cine ştie ce date fără să citeze corect sursa. Ei bine, pe baza datelor OECD, Eurostat şi OMS, „Health at a Glance: Europe 2012“ prezintă statisticile obezităţii în Europa. România, cu o prevalenţă de 7,9%, este singurul stat european (EU 27, Elveţia, Islanda, Norvegia şi Turcia) care are mai puţin de 8% din populaţie suferind de obezitate. Media europeană este de 16,6%. Iar tendinţa, pentru ultimul deceniu, a fost descrescătoare.

Putem răsufla uşuraţi, epidemia ne-a ratat şi de data asta. Rămânem însă cu presa pe care o merităm.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 49/2012)

Rating şi arbitri străini

De săptămâna trecută, Ministerul a decis sistarea temporară a vaccinării BCG, în urma semnalelor ajunse în presă, privind apariţia de reacţii adverse severe locale (în speţă limfadenite) la vaccinarea cu tulpina daneză. Nimic surprinzător însă, căci tulpina daneză este una cunoscută drept puternic reactogenă, implicit şi efectele secundare fiind mai frecvente. Până la urmă, o dezbatere – precum cea propusă de prof. dr. Ion Paul Stoicescu, într-un amplu material publicat în „Viaţa medicală“ la începutul acestei luni (nr. 44, din 2 noiembrie 2012, pag. 7) – ar fi fost binevenită şi ar fi putut duce la formularea unor argumente şi găsirea unor soluţii de către specialişti.

E surprinzător însă că, în pofida semnalelor primite şi din teritoriu, şi de la specialiştii de vârf din domeniu, autorităţile au preferat expectativa, unei dezbateri documentate şi argumentate. Ce a urmat, surprinde, poate, mai puţin. Mereu în goană după senzaţional, presa generalistă a prins din zbor subiectul şi a început să emită mesajele alarmiste sau chiar panicarde cu care de-atâta vreme ne-a obişnuit. Cum ar putea „zece bebeluşi internaţi“ să nu facă rating? Şi cum „la noi“ (la… ei!) important e nu să dai o ştire, ci să ieşi „primul“ pe fluxul primit de abonaţi, scopul scuză mijloacele. „«Micuţii au TBC ganglionar. Ganglionii umflaţi sunt în zona axială şi claviculară, cu abces. Au fost operaţi, le-a fost scos puroiul, iar acum iau tratament cu antituberculolitice», a explicat medicul“ (sic!), scriau redactorii Mediafax, la 21 noiembrie. O să notăm doar scoaterea la înaintare a „micuţilor“, pentru că de „TBC ganglionar“, „zona axială“ şi „antituberculolitice“ nu ne mai putem mira. Ca o notă de subsol, „ştirea“ a fost preluată de diverse alte „instituţii media“. Nemestecată.

Dar poate mai surprinzătoare este reacţia autorităţilor. Ministerul Sănătăţii a decis sistarea temporară a vaccinării (până aici nimic de zis) şi… „a solicitat expertiză din partea ECDC şi OMS, pentru evaluarea independentă a situaţiei create în urma vaccinării nou-născuţilor împotriva tuberculozei“. Evaluare independentă?! Experţii români, care s-au implicat de zeci de ani în vaccinare, sunt… dependenţi? Dincolo de – să recunoaştem – gafa de a îndepărta dintr-un foc expertiza locală, pe care o putem interpreta în fel şi chip, dar o punem pe seama rezonanţei, în conştiinţa populară, a „arbitrilor străini“, eroarea e mai gravă. România este campioană europeană la tuberculoză. Dacă alte ţări din Uniunea Europeană au renunţat la vaccinarea universală a nou-născuţilor, România nu este în aceeaşi situaţie. În fapt, se poate spune că specialiştii români au o (nedorită) expertiză în domeniu. Cu câteva zile înainte de decizia MS, am asistat, la Braşov, la un curs organizat sub egida Societăţii Europene de Boli Infecţioase Pediatrice. Discuţii aprinse şi interesante, întrebări din public care îşi găseau răspunsuri docte în rândul invitaţilor străini. Până când a venit vorba de tuberculoză, de vaccinarea BCG şi de reacţiile adverse ale vaccinului danez. A fost singurul moment în care specialiştii ESPID s-au scuzat şi i-au îndemnat pe participanţi să-i întrebe pe experţii locali. Pentru că nimeni în Europa nu are mai multă experienţă. Nu m-aş mira ca experţii ECDC şi OMS să ne confirme acest lucru.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 48/2012)

Sănătate ca în basme

 

World Health Day 2012 poster
7 aprilie - Ziua mondială a sănătăţii

Cadru larg, fond azuriu. Pe laterale, două pete de un alb luminos se pierd difuz în albastru. Nori, probabil, dar nu prevestesc furtuna. Central, privirea cade pe un bărbat iar braţele sale desfăcute amintesc de Icar. De la picioare pleacă un cablu gros, ca un cordon ombilical, ce iese din cadru în partea sa superioară. „Play“. Poate fi un video de pe youtube, unul ca multe altele, căci sportul extrem face rating. Dar nu este. Contrast puternic la close-up pe chipul bărbatului. Este un vârstnic, ca mulţi din cei pe care ne-am obişnuit să-i vedem aşteptând, pe holuri, să fie primiţi de medicul de familie. Helmut Wirz, fost farmacist la Dortmund, s-a apucat târziu de bungee jumping. La 72 de ani, după ce şi-a vândut farmacia, pilotarea micuţului său Cessna 172 a devenit un hobby prea scump. A încercat câteva salturi cu paraşuta, înainte de a se îndrăgosti de saltul de la înălţime, cu coarda elastică. „Sentimentul de libertate totală mă face fericit“, declara octogenarul născut în 1924, într-un interviu difuzat de agenţia germană de presă dpa. Sănătatea adaugă viaţă anilor. Mai mult decât o lozincă fără conţinut, după cum ne demonstrează şi exemplul farmacistului german, care mărturisea: „Medicul meu priveşte cu entuziasm acest hobby. Dar, dacă îmi va recomanda să mă opresc, o voi face“. În 2011, la 86 de ani, a depăşit pragul de 100 de salturi cu coarda elastică.

Profesorul Ioan Paul Stoicescu, personalitate de vârf a pneumologiei româneşti, a condus Institutul „Marius Nasta“ din Bucureşti timp de 15 ani. Astăzi, la 77 de ani, în plină activitate, dar în sistemul privat de sănătate, crede că secretul pentru a rămâne activ constă în plăcerea de a munci şi de a profesa. Într-un interviu acordat Cassandrei Butu, el mărturiseşte că oferta primită din sectorul privat, după pensionare, a fost un adevărat „colac de salvare“ pentru sănătatea sa mintală. „Vârstnicii se îmbolnăvesc mult mai uşor dacă stau acasă, în faţa televizorului, fără să facă exerciţii pentru corp şi pentru minte. Boala Alzheimer îi aşteaptă după colţ… Practic, filozofia mea pentru o viaţă împlinită este să rămân activ“, declară profesorul Stoicescu, întărind, prin exemplul personal, mesajul-cheie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.

Dincolo de statistici, Ziua mondială a sănătăţii de anul acesta este centrată pe furnizarea de exemple de implicare activă a vârstnicilor în societate, indiferent de cutumele culturale şi normele specifice vreunei regiuni. Pentru că da, se poate. Fie că vorbim de România, Germania, Bangladesh, Columbia, Egipt sau oricare altă ţară, se găsesc exemple de persoane trecute de vârsta formală a senectuţii, dar contribuind direct la bunul mers al familiei, al comunităţii, al societăţii. Eforturile generale, promovate nu doar de OMS, ci şi de alte importante organisme internaţionale – Organizaţia Naţiunilor Unite, Uniunea Europeană – sunt de a face ca toate aceste exemple să fie nu excepţia, ci regula. De altfel, anul acesta se împlineşte un deceniu de când ONU a adoptat Planul internaţional de acţiune în domeniul îmbătrânirii, iar Uniunea Europeană marchează în 2012 Anul european al îmbătrânirii active şi al solidarităţii între generaţii.

În ultimul secol, speranţa de viaţă la naştere a crescut spectaculos, de la puţin peste 30 de ani, cât era la începutul veacului trecut, la peste 67 de ani, după estimări recente. În Europa, vârsta medie a populaţiei este cea mai mare din lume şi continuă să crească rapid. Dar, deşi speranţa de viaţă la naştere este, în medie pentru cele 53 de state din regiunea europeană OMS, de 72 de ani pentru bărbaţi şi de 80 de ani pentru femei, există serioase disparităţi între longevitate şi starea de sănătate. Îmbătrânirea populaţiei poate să devină o ameninţare pentru viitor, dacă nu va fi dublată de o stare de sănătate care să le permită vârstnicilor să rămână activi. Explicitat, conceptul de „îmbătrânire sănătoasă/activă“ reprezintă optimizarea oportunităţilor pentru sănătate, participare şi securitate, cu scopul creşterii calităţii vieţii. Îmbătrânirea activă permite atingerea stării potenţiale de bine fizic, social şi mintal pe parcursul întregii vieţi, odată cu implicarea socială după nevoile, dorinţele şi capacităţile individuale, în contextul asigurării protecţiei, securităţii şi îngrijirilor adecvate (conform Active ageing. A policy framework. OMS, 2002).

Menţinerea capacităţii funcţionale pe parcursul întregii vieţi (după Active ageing. A policy framework. OMS, 2002)

Ce trebuie deci să facem pentru o bătrâneţe activă? Întâi de toate, să asigurăm bazele unei dezvoltări sănătoase, mai ales în contextul „epidemiei“ de boli netransmisibile. Combaterea acestora, cum se ştie, începe în copilărie şi trebuie susţinută pe tot parcursul vieţii, printr-un stil de viaţă proactiv, o dietă sanogenă şi evitarea sau combaterea factorilor de risc – unii dintre ei aceiaşi pentru o plajă largă de afecţiuni cronice invalidante. Apoi, sistemele naţionale de sănătate trebuie să fie pregătite pentru asigurarea de servicii persoanelor în vârstă. Dar este, oare, sistemul românesc de sănătate? Să fim realişti: nu este pregătit în niciun sens, suntem într-o „reformă“ continuă, iar orizontul predictibil este sumbru. Ar mai trebui să ne întrebăm şi dacă societatea, aşa cum funcţionează ea în prezent, oferă şanse de integrare, de activitate vârstnicilor. Dar, dacă ne amintim cum, în declaraţiile oficialilor (netaxate electoral), persoanele în vârstă nu sunt văzute altfel decât ca „asistate social“, avem o indicaţie asupra opiniei unei largi părţi a societăţii româneşti…

Cheltuiala publică pentru îngrijirile pe termen lung în instituţii specializate şi la domiciliu (după European Centre for Social Welfare Policy and Research, Biroul regional OMS Europa, 2012)

În fapt, nu e mare filosofie: clădeşti de azi, ca mâine să nu fii nevoit să repari. Adică educi societatea într-un sens în care ea poate, ulterior, să se dezvolte. Nu îţi trebuie mari strategi, cine ştie ce fonduri sau gadgeturi costisitoare. Nu, doar o viziune clară şi multă voinţă de a o pune în practică. Până la urmă, ce se doreşte? Ca degradarea funcţională fiziologică şi specifică înaintării în vârstă să fie încetinită, iar căderea sub pragul de dizabilitate să fie, dacă nu combătută, măcar amânată, în concordanţă cu durata crescută a vieţii. Trebuie doar să vrem, s-ar zice. Dar importanţa îngrijirii vârstnicilor se vede şi din sumele alocate în acest sens…

Ţin minte cum, în copilărie, poveştile pe care le citeam se încheiau, invariabil, astfel: „şi au trăit fericiţi până la adânci bătrâneţi“. E o sintagmă intrată în folclor, având nuanţe în plus nu doar faţă de basmul cult („tinereţe fără bătrâneţe“), ci chiar şi faţă de corespondentul său englez („happily ever after“). Până la urmă, bătrâneţea fericită este una sănătoasă şi activă. Nu putem decât să sperăm că, în România, nu va rămâne doar în basme şi că, peste ani, exemple precum Helmut Wirz vom găsi şi la noi.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 14/2012)

Mobilizare generală

Succesiunea evenimentelor din ultimele zile creează o imagine deconcertantă pentru toată lumea. Propuneri legislative controversate, pripit aruncate „pe piaţă“, intrate în dezbatere publică pentru a fi retrase cu aceeaşi grabă nejustificată şi desconsideraţie completă faţă de diversele asociaţii profesionale deja implicate în consultări; numiri, demiteri şi re-numiri de demnitari făcute peste noapte, unele fără o raţiune evidentă; declaraţii contradictorii, confuzii (unele deliberate) şi dezinformări; o presă generală care (programat sau nu) înţelege tot mai puţin din ceea ce se întâmplă în sistemul de sănătate… Orgolii şi interese de tot felul se războiesc pe frontul sănătăţii. Intraţi în an electoral, orice plan pe termen lung este departe de a fi realist, astfel că şi recent anunţatul nou proiect de reformă, cu o gestaţie prevăzută de Ministerul Sănătăţii la trei-şase luni, dacă va fi în vreun fel finalizat, va rămâne, probabil, în seama viitorilor câştigători ai alegerilor.

În aceste condiţii, şi anul 2012 se va înscrie, fără doar şi poate, în şirul celor de până acum: fonduri puţine, probleme pe toate fronturile, nemulţumiri perpetuate şi intervenţii corective atunci când câte o situaţie gravă va mai ieşi la iveală…

Este deci nevoie de „mobilizarea“ generală a profesioniştilor din sănătate, a comunităţii medicale din România, pentru ca noua legislaţie, atunci când va fi gata, să garanteze existenţa şi funcţionarea unui sistem de sănătate sustenabil, bazat pe principii europene, capabil să asigure starea de sănătate a populaţiei pe termen lung, prin programe coerente. Nu trebuie să mai ajungem să protestăm, pe diverse voci, pentru a corecta greşelile sau „avântul“ pseudoreformator al legiuitorilor. Nu, soluţiile nu vor veni din partea politicienilor. Doar implicându-ne activ – prin asociaţiile profesionale şi de reglementare, prin societăţile de specialitate, dar şi prin intermediul săptămânalului nostru – în designul sistemului putem fi siguri că acesta va avea viitorul pe care cu toţii îl dorim.

(Text publicat în „Viaţa medicală“ nr. 3/2012)

Sub semnul raţiunii medicale

Conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii
Conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii (Foto: Sorina Vasile)

Interviu cu dl conf. dr. Ritli Ladislau, ministrul sănătăţii

 

            – Anul 2011 s-a încheiat de câteva zile. Aţi fost numit ministru în urma unei – dacă se poate spune astfel – furtuni politice, dar această numire a fost salutată de toată comunitatea medicală: în sfârşit, un medic la conducerea Ministerului Sănătăţii! Un medic şi un bun manager, dată fiind experienţa pe care o aveaţi de la conducerea Direcţiei Sanitare Bihor şi a Spitalului Clinic Municipal „Dr. Gavril Curteanu“ Oradea. Vă rog să prezentaţi, pe scurt, care au fost principalele puncte de interes, pentru sistemul de sănătate românesc, în anul 2011.

– Nu ştiu dacă prezenţa unui medic la conducerea Ministerului Sănătăţii este binevenită… Dar, categoric, experienţa de la Direcţia Sanitară îmi este foarte utilă. Am venit la MS în luna august, practic pentru ultima treime a anului. În primul rând, am continuat şi mi-am asumat foarte multe proiecte începute de dl Cseke Attila. Era firesc, de altfel, fiind vorba de proiecte bune şi acceptate, în general. Au fost însă şi câteva iniţiate de mine. Le-aş prezenta pe rând, poate nu în ordinea importanţei sau a cronologiei, ci aşa cum am venit eu în contact cu acestea. Strategia de raţionalizare a spitalelor, elaborarea legislaţiei pentru coplată, legea privind organizarea şi funcţionarea sistemului sanitar din România, pachetul de servicii medicale de bază, registrul naţional de donatori de celule stem hematopoietice… În ceea ce priveşte sănătatea publică, pe primul loc au fost vaccinările, activitate la care ţin foarte mult…

            – Cum a stat România anul trecut, în privinţa rujeolei, aspect asupra căruia chiar Organizaţia Mondială a Sănătăţii a tras un semnal de alarmă?

– S-a înregistrat un număr mai mare de cazuri anul trecut. Eu am ajuns la MS undeva pe la finalul acestei epidemii…

            – Cazurile apărute se corelează cu vaccinarea insuficientă din anii anteriori…

– Da, prin lipsa vaccinurilor, prin revenirea populaţiei nevaccinate, plecate din ţară anterior, apoi există şi cazuri care figurează ca vaccinate dar nu au primit vaccinul, s-ar putea să mai fie şi nerespectări ale lanţului frigorific, corectitudinea manipulării şi păstrării vaccinurilor. Desigur, contează mult şi biologia populaţiei, sunt multe motive. Aşteptăm analiza specialiştilor asupra epidemiei de rujeolă din 2011. Ca pediatru însă, ca fost director de direcţie sanitară, cred că explicaţia este aceasta: acumularea populaţiei receptive, în cinci ani, şi apoi apar cazurile. După alţi cinci ani, iar se acumulează populaţia receptivă, iar apare boala…

 

Paradoxuri ultrascumpe

 

– Revenind la anul 2011, au apărut programe naţionale noi, binevenite, precum cel de boli rare…

            – Acolo ştiu că au fost probleme cu includerea hemofiliilor în categoria bolilor rare, dna prof. dr. Margit Şerban şi alţi specialişti au tras un semnal de alarmă privind fondurile insuficiente pentru achiziţia factorilor de coagulare.

– În privinţa hemofiliilor, este un paradox. Acoperirea populaţiei cu factor VIII sau IX se măsoară în unităţi per capita. România are cea mai scăzută medie de… oriunde: Europa, Asia… 0,5 unităţi per capita. Următoarea, în ordine crescătoare, este Bulgaria, cu 2. Paradoxul este că, din acest puţin, 25% sunt factori de coagulare ultrascumpi, adică recombinanţi. Celelalte ţări, care stau mult mai bine decât noi, au doar 5%. Aici e problema. Sper că a fost o întâmplare. Am vorbit cu reprezentanţii pacienţilor şi am convenit ca forma scumpă să fie numai pentru cazurile cu indicaţie – la copii, la pacienţii cu inhibitori; în rest, preparatele obişnuite sunt suficiente şi astfel putem obţine o acoperire mai bună. Chiar în toamna anului trecut, a murit un tânăr pentru că nici în urgenţă nu s-a găsit factor VIII pentru el… Suntem foarte departe de profilaxia care se face în alte ţări. Desigur, cu fonduri pe măsură. Ungaria, cu 6 unităţi per capita, poate face profilaxie.

            – Totuşi, e păcat: există specialişti de foarte mare valoare şi tratamentul nu poate fi asigurat din cauza fondurilor…

– Ne-am gândit şi să valorificăm cantitatea imensă de plasmă depozitată la centrele de transfuzie din ţară, să extragem de acolo, cu ajutorul celor care se pricep la aşa ceva, factori de coagulare. Este un aspect delicat, având în vedere experienţa din urmă cu mai mulţi ani, cu unele eşecuri. Dar avem în vedere găsirea de soluţii.

 

Se vor debloca posturile în sănătate

 

– Fertilizarea in vitro este un alt program naţional nou, de care astăzi deja beneficiază populaţia. Tot anul trecut, s-au discutat strategii privind medicamentul – au fost şi noutăţi, precum taxa clawback. În privinţa resurselor umane, s-a realizat descentralizarea rezidenţiatului, deblocarea posturilor… A apărut Legea nr. 283/2011 (din 14 decembrie, n. n.), care prelungeşte restricţiile bugetare, dar deja am purtat tratative şi consultări şi în sănătate se vor debloca posturile.

            – E o veste foarte bună şi aşteptată de întreaga comunitate medicală!

– Se va întâmpla, probabil, sub forma unui act legislativ pe care îl promovăm, sperăm să fie aprobat în următoarele două-trei săptămâni. Nu aş vrea să fac afirmaţii nefondate, dar am convenit acest lucru inclusiv cu Ministerul Finanţelor, aşa că…

            – Este nevoie de deblocarea posturilor!

– Absolut. Când s-a introdus blocarea posturilor, în sănătate aveam o acoperire de 65% din posturi, acum am ajuns la 60%. Evident, această scădere a avut o influenţă negativă…

            – Cuplată şi cu migrarea medicilor.

– Revenind la anul trecut, am realizat şi îmbunătăţirea infrastructurii, cu finanţare internă şi externă. S-au realizat investiţii la Institutul Oncologic din Iaşi, Centrul de Cardiologie Timişoara, extinderea spitalelor, dotări, reabilitarea secţiilor de nou-născuţi, de obstetrică-ginecologie, UPU–SMURD. S-a investit la Institutul „Cantacuzino“ – liniile de vaccinuri, s-au achiziţionat simulatoare pentru centrele de urgenţă, au fost şi activităţi de consultanţă din surse externe (BEI, BIRD). A fost foarte importantă şi cooperarea româno-elveţiană pentru finanţarea nerambursabilă a unor activităţi şi accesarea unor fonduri europene în valoare de opt milioane de euro. Aceasta ar fi o parte din activităţile anului trecut. Eu am prins mai ales partea aceasta legislativă, cu medicamentele, pregătirea legii privind organizarea şi funcţionarea sistemului sanitar din România, acestea au dominat ultima treime a anului trecut.

 

Rolul social al spitalelor. Raţionalizarea continuă

 

            – Referitor la reorganizarea spitalelor, va continua şi în 2012?

– Parţial, da. Comasările şi restructurările sunt oricând posibile, la solicitarea autorităţilor locale. Sunt şi spitale care au rămas la MS, deoarece nu au acceptat autorităţile locale să le preia. Există şi planul naţional de paturi. Trebuie să ajungem la 5–5,2% la mia de locuitori – paturi care pot fi contractate cu Casa Naţională de Asigurări, nu e vorba de reducere fizică.

            – Aici e o problemă. Bănuiesc că se vizează media europeană a numărului de paturi…

– Exact.

            – Dar, în Europa, sunt ţări ca Italia, unde, în media respectivă, nu intră paturile de psihiatrie, care nu mai există… La noi, mai este o problemă: în absenţa centrelor comunitare, unde să se poată face dispensarizarea pacienţilor, se ajunge tot la internare în spital. Mă gândesc la diversele boli cronice, la reabilitarea medicală…

– Sigur, de aceea probabil că s-a şi mers aşa de prudent cu reducerea numărului de paturi, pentru că, astăzi, vrând-nevrând, spitalele îndeplinesc şi un rol social.

            – Suplinesc lipsa altor structuri…

– Deşi vrem să împingem activitatea aceasta către ambulatoriu. Dar, vedeţi, aceste mecanisme de autoreglare nu prea funcţionează. A fost ideea cu spitalizarea de zi, foarte bună. Deşi au fost 800.000 de spitalizări de zi, internările nu s-au redus cu nimic. Probabil că este nevoie de alte mecanisme de reglare, puţin mai ferme. Pentru planul naţional de paturi, am luat în calcul nu numai numărul de locuitori şi cel de unităţi sanitare, ci şi, foarte interesant, a găsit un coleg, fluxul bolnavilor. Dacă, dintr-un judeţ, bolnavii se duc să se trateze în alt judeţ, atunci paturile trebuie alocate acolo unde se duc pacienţii. Am păstrat, desigur, condiţiile ca toate spitalele să poată dezvolta anumite servicii şi s-ar putea ca următoarele valuri să nu le afecteze foarte tare. Dar dacă bolnavii se duc în altă parte, banul trebuie să urmeze bolnavul. Atunci, trimitem acolo paturile, contractele. Între casele judeţene de asigurări nu prea a funcţionat această reechilibrare, aşa cum se gândise iniţial. Ca exemplu, într-o clinică din Bucureşti se tratează pacienţi din toată ţara şi pentru asta nu primeşte nimic în plus. Ne dorim, deci, să avem contractele acolo unde se face, de fapt, medicină. Sub acest aspect, raţionalizarea spitalelor continuă. Dar vor continua şi descentralizările, pentru că efectul de până acum a fost bun, s-au implicat mai mult autorităţile locale. Aş mai adăuga că anul acesta vom continua cele mai multe din aceste proiecte. Anume consultarea şi dezbaterea publică pentru noua lege a sănătăţii, pachetul de bază, coplata, politica medicamentului cu favorizarea utilizării genericelor, codul profesiilor reglementate din sănătate, planul naţional de resurse umane, finalizarea Institutului Regional Oncologic din Iaşi, vom avea în vedere construirea Institutului Oncologic din Timişoara, a Spitalului TBC din Roşiorii de Vede, se vor finaliza lucrările la spitalele din Sebeş, Fălticeni. Apoi, din fonduri externe, vom reabilita secţiile de obstetrică-ginecologie din 12 spitale, se va investi în UPU–SMURD Târgu Mureş, Institutul „Cantacuzino“, sistemul de telemedicină…

 

Noi suntem la un capăt şi restul lumii este dincolo…

 

            – Toate acestea sunt prevăzute în execuţia bugetară a acestui an?

– Da. Vom lucra, de asemenea, la elaborarea unei strategii în domeniul sănătăţii până în 2020 – e o lucrare foarte pretenţioasă.

            – Referitor la acest subiect, există date exacte privind mortalitatea, morbiditatea? Ultima evaluare a stării de sănătate a populaţiei a fost cea încercată de ministrul Eugen Nicolăescu…

– Chiar l-am întrebat: unde sunt datele?!… Într-adevăr, programul a fost foarte valoros.

            – Intenţia programului a fost bună, dar modul în care a fost conceput a fost criticat de specialiştii în sănătate publică.

– Două lucruri putem invoca. Faptul că medicul de familie era obligat să facă evaluarea, dar reglementarea a fost foarte vagă. Apoi, implicarea foarte multor laboratoare, metode diverse – nici nu se puteau compara datele. Dar, la numărul acela imens, se puteau formula concluzii. În momentul în care nu ai registru de boli cronice, datele puteau fi un punct de plecare. Din păcate, nu pot să vă spun cu mâna pe inimă, din datele pe care le deţinem, pentru fiecare boală, care este necesarul de resurse, costuri etc. Am fost, la Poznan, la o reuniune interministerială, unde s-a discutat cum să apropiem sistemele noastre de sănătate, să reducem distanţa mare dintre performanţele sistemelor europene şi starea de sănătate a populaţiei. Noi suntem la un capăt şi restul lumii este dincolo… Bănuiţi la ce capăt. Astfel, este necesară o strategie prin care să stabilim cum să ne apropiem de Uniunea Europeană: accent pe profilaxie, pe educaţie…

 

Efectul se vede peste 15 ani

 

            – Dar e important să ştim ce trebuie să prevenim. În prezent, cauzele de mortalitate trecute pe certificatele de deces nu iau în seamă întotdeauna patologia de fond, care a cauzat, în fapt decesul.

– Cunosc şi eu chiar exemple extreme, în acest sens, cu care m-am confruntat la Direcţia Sanitară… Este o mare problemă. Şi, spre deosebire de Uniunea Europeană, la noi există un segment de adulţi tineri care decedează. Acolo, cât de cât, sunt mai atenţi şi colegii şi avem date. Practic, e vorba de boli cardiovasculare şi trebuie să vizăm, pentru prevenţie, fumatul, consumul excesiv de alcool, lipsa exerciţiilor fizice şi alimentaţia incorectă. Aceşti patru factori sunt foarte evidenţi la noi, dar prevenţia nu este spectaculoasă… Dacă facem un transplant, mâine toată presa va vui, „Viaţa medicală“ va prezenta reuşita pe prima pagină… Dar, pentru profilaxia bolilor cardiovasculare, efectul se vede peste 15 ani. Şi pe cine interesează, atunci?

            – Dar ar însemna, totodată, şi profilaxia bolilor neurovasculare, a bolii Alzheimer, căci sunt factori de risc comuni.

– Da, sunt şi patologii unde rezultatele se văd mai repede, cum ar fi pentru cancerul de col uterin. Am iniţiat programul de profilaxie a cancerului de col, este una din priorităţile acestui an. Screeningul, educaţia…

            – Va continua şi programul de vaccinare anti-HPV?

– Sigur că da. Dar vom adăuga şi profilaxia secundară, screeningul. Până acum, acesta cuprindea doar câteva sute de femei anual, fără să influenţeze epidemiologia cancerului de col uterin – morbiditatea, invazivitatea, mortalitatea.

 

Ajutoarele medicului de familie

 

– Vom dezvolta asistenţa comunitară – ajutoarele medicului de familie.

            – Este inclusă şi în proiectul noii legi a sănătăţii…

– Am anticipat, înainte de a şti de această lege, şi am primit deja bani în acest scop. Am spus că este esenţial ca asistentul comunitar şi mediatorul sanitar să se alăture medicului de familie. Acesta, în prezent, face ca un profesor universitar: stă în cabinet şi aşteaptă programat bolnavul. El trebuie să meargă pe teren…

            – Dar şi are de completat o mulţime de formulare…

– Sigur, nu vreau să exagerez, dar nu acesta e rolul medicului de familie. El trebuie să ajungă la domiciliul pacientului, să instruiască gravida, să vadă nou-născutul, să vadă bolnavul, mai ales în comunităţile defavorizate, să cunoască morbiditatea, să vaccineze, să convingă, să educe… Şi medicul singur nu poate face toate astea, dar nici nu are posibilitatea să angajeze personal suplimentar. Vine, atunci, comunitatea, să-i asigure această echipă, prin care să poată realiza profilaxia.

 

Turismul balnear

 

– Un alt proiect interesant vizează turismul medical balnear, pe care vrem să-l dezvoltăm împreună cu Ministerul Turismului. De ce să nu vină şi alţii la noi, pentru tratament, în domenii în care excelăm?

            – Şi aici e o problemă: sunt multe staţiuni care dispuneau, cândva, de baze balneare foarte bine puse la punct, dar care au decăzut între timp.

– Aşa este. Proiectul vizează tocmai aducerea lor la un anumit standard. În prima fază, mizăm pe atractivitatea staţiunilor. Turiştii au auzit de Băile Felix sau de Herculane. Atunci, oferim un pachet de beneficii, care include şi tratamentul de recuperare, recunoscut.

            – Aici, bănuiesc, colaboraţi cu medicii de reabilitare medicală.

– Desigur. Totodată, pachetul include şi un program specific: obiective turistice, specialităţi culinare etc. Acest proiect ar fi şi aducător de venituri pentru unităţile sanitare, dar trebuie să reabilităm întâi aceste centre, prin parteneriat public-privat, cu implicarea autorităţilor locale. Sunt proiecte europene ce pot fi astfel accesate. Poate fi o reuşită şi Ministerul Sănătăţii sprijină acest proiect.

 

Pachetul de bază… off-label

 

            – Aţi amintit, mai devreme, şi finalizarea pachetului de servicii medicale de bază. Oferiţi-ne, vă rog, mai multe detalii.

– Nu e nici un secret, este o temă pentru acasă de la FMI. Dar oricum era necesar. Îmi aduc aminte de cuvintele profesorului meu, regretatul Dan Enăchescu, care, atunci când s-a introdus sistemul de asigurări, a spus: „O să aveţi un pachet de bază optimist, care să includă tot, pentru a fi acceptat. După aceea, urmează unul pesimist, o să tăiaţi în carne vie. Şi, apoi, va fi unul realist“. Nu ne-a precizat în cât timp… Au trecut 20 de ani cu cel optimist. Dacă veţi consulta Monitorul Oficial, unde au fost publicate Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, care includ şi pachetul de bază, veţi constata că este exact acelaşi ca şi anul trecut. Unde sunt vorbele profesorului, atunci? Astăzi, nu putem face altceva decât un pachet revizuit. Nu vrem însă să luăm nimic de la pacient, niciun serviciu. Nu adăugăm nimic la ceea ce nu include pachetul, dar tot ceea ce facem – facem reglementat. Mai exact, am revizuit fondul problemei, împreună cu experţii NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) – consultanţă asigurată de Banca Mondială. Ne-am uitat împreună la primele 50 de medicamente folosite în România. Printre medicamentele cele mai scumpe, spre surpriza noastră, am descoperit că multe sunt utilizate în afara indicaţiilor pentru care au fost autorizate.

            – Off-label.

– Nu cunoscusem această situaţie, vă spun sincer. Şi nu e vorba de o întâmplare, ci de milioane de euro pe an.

            – Ştiam că pentru medicamentele foarte scumpe e nevoie de o aprobare specială a unei comisii…

– Aceasta este tragedia: cu aprobarea comisiei… În sfârşit, trebuie să se ştie că acele medicamente vor fi în continuare disponibile, doar pentru boala pentru care sunt indicate. Simplu. Prin asta, deja vom câştiga foarte mult. Vor apărea curând şi modificările unor acte normative care reglementează aceste lucruri. Acesta este medicamentul, indicat în boala X. Punct. Pentru alte situaţii, altcineva plăteşte. Este un medicament pentru adulţi? Atunci nu se administrează la copil. Doar reguli bazate pe dovezi, nu pe poveşti. Altceva. Sunt medicamente care nu sunt compensate nicăieri în lume. 16 milioane de euro pe an. Altele sunt la noi de două-trei ori mai scumpe decât în restul lumii. În prima etapă, deci, vom corecta aceste erori grosolane.

 

Soluţii intermediare

 

            – Lista de abuzuri…

– Şi apoi, ne-am uitat la durata de spitalizare, la anumite grupe de boli. Un exemplu: la noi, în spital, pacienţii stau cinci zile în spital după o procedură, dar în UE stau o zi şi jumătate… Boala cutare stă şapte zile aici, acolo patru. Sigur că durata de spitalizare, la noi, are şi o încărcătură socială. Dar nu este numai atât…

            – Bine, există cazuri în care externarea se poate face cu sprijinul familiei, al comunităţii. În absenţa sprijinului comunitar însă…

– Exact. De aceea nu avem pretenţia să ajungem imediat la nivelul UE, ci să găsim o soluţie intermediară. Astfel, vom câştiga zile de spitalizare neplătite, cu două efecte: fie vin alţi bolnavi şi capacitatea de spitalizare poate fi utilizată mai raţional, sau pur şi simplu interzicem să mai interneze, reglementăm, ca să nu ne trezim că se dublează numărul de bolnavi internaţi…

            – Un instrument foarte la îndemână ar fi îngrijirile la domiciliu, care pot scădea semnificativ costurile.

– Exact, şi sumele ar merge către medicina de familie. În prima fază, reglăm accesul la terapiile scumpe şi zilele de spitalizare. Apoi vom revizui, cu forţele noastre, oportunitatea investigaţiilor foarte scumpe – cât de bine sunt gestionate, dacă sunt respectate protocoalele de diagnostic.

            – Acolo unde există…

– Sunt destule, dar nu asta este problema, ele pot fi produse foarte repede. Din păcate, nu vreau să jignesc pe cineva, am tot respectul pentru specialiştii noştri, nu toate protocoalele sunt originale, multe sunt copiate din literatură. Unele pot fi însuşite. Nu vreau decât să dau un exemplu pozitiv, din pediatrie. Avem protocoale, pentru bolile respiratorii, realizate pe populaţia noastră, pe dovezile din literatură, pe criteriile şi medicamentele noastre, pe mijloacele de investigaţie disponibile la noi – impecabile! Oricând le pot da de exemplu. În oncologie, nu mai spun, în oncopediatrie sunt detaliate protocoalele pe oră, pe minut. Toate variantele posibile. Sigur, acestea din urmă sunt preluate. Nu-i bai dacă le preluăm, dar trebuie adaptate realist şi este nevoie să dezvoltăm protocoale proprii. Acesta este viitorul. Eu nu pot face un pachet de bază nou fără aceste protocoale. Dacă încep astăzi, pentru pachetul de bază nou am nevoie de un an şi jumătate, de date reale de morbiditate – nu de poveşti. Abia apoi pot să spun: acesta-i pachetul de bază, asta-i lista de aşteptare, segmentul acesta poate fi acoperit de altcineva…

            – Dar, în momentul în care veţi avea protocoalele terapeutice, veţi constata că unele spitale nu ar trebui să trateze anumite afecţiuni, pentru că nu au ce le trebuie…

– Şi nu e numai faptul că toată lumea vrea să trateze cazuri deosebite, dar nimeni nu se uită la protocoale, să vadă dacă ele sunt sau nu respectate.

            – Doar dacă se ajunge la un caz de malpraxis…

– Dar până atunci finanţatorul trebuie să ştie: eu îţi dau banii aceştia, dar faci ce trebuie, aşa cum am convenit? Ar trebui să vină casa de asigurări şi să vadă. Apoi să spună: asta plătesc, pentru restul căutaţi pe altcineva. Dacă faci altfel, nu-ţi plătesc. Este un lucru pe care trebuie să-l facă şi profesioniştii, conducerea spitalului, a clinicii. Astfel, am revizuit pachetul de bază, fără a restrânge accesul sau serviciile, dar intrând cu reglementare. Pentru că nu se poate să foloseşti un medicament scump în alt scop decât acela pentru care el este autorizat. Dacă nimeni nu-şi permite, nici noi nu putem.

 

Îmbunătăţiri şi sugestii aşteptate

 

            – Legat de noua lege de organizare a sistemului de sănătate în România, aparenţele sunt că vă veţi asuma un proiect gândit şi rezultat dintr-o analiză realizată de Comisia Prezidenţială pentru Analiza şi Elaborarea Politicilor din Domeniul Sănătăţii Publice din România.

– Da, nu este niciun secret. Raportul Comisiei a apărut în 2008, arătând care sunt deficienţele şi unde trebuie să mergem. Între timp s-a conturat acest proiect de lege-cadru, cu care am venit în contact când am ajuns la minister.

            – Dar prima semnătură de asumare a legii este a dumneavoastră.

– Sigur, instituţional vorbind, am fost deschis şi am înţeles mecanismele propuse. Cum legea se află deja în dezbatere publică, vom recepţiona toate observaţiile – pozitive sau negative –, propunerile, pentru a ajunge la o formă finală. Vrem ca legea-cadru să nu fie foarte stufoasă, nu aceasta este menirea ei, avem apoi legislaţia secundară. Ne dorim, deci, ca acest proiect să fie îmbunătăţit, să fie acceptat de toată lumea, dar şi să primim sugestii pentru legislaţia secundară.

 

Autorităţile sistemului

 

            – Sunt mai multe noutăţi pe care le propune acest proiect. Dacă sunteţi de acord, aş vrea să le detaliem un pic.

– Desigur.

            – În Titlul I – Sănătatea publică, apare, printre autorităţile sistemului, Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti…

– Da, pentru că va fi implicată în mai multe activităţi, precum evaluarea tehnologiilor din sănătate…

            – Bine, şi Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale are rolul de evaluare, dar nu este nominalizată de proiectul de lege…

– Nu am sesizat acest lucru… Este însă o şcoală foarte utilă, acolo se formează managerii noştri. O respect foarte mult şi nu numai pentru că a fost înfiinţată de maestrul meu (prof. dr. Dan Enăchescu, n. n.). Nu întâmplător, el a intuit nevoia unei astfel de instituţii. Sănătatea publică nu era recunoscută ca specialitate atunci, dsa a introdus-o, a şcolit tineri în străinătate, a organizat lucrurile… A avut o energie extraordinară. Eu văd un loc corespunzător şi în viitorul sistem, armonizat, desigur, cu restul sistemului.

 

Fundamentarea programelor naţionale

 

            – În Titlul II – Programele naţionale de sănătate, m-a mirat faptul că nu se specifică modul în care acestea sunt fundamentate. Mai exact, ce va face Ministerul Sănătăţii să opteze pentru un program şi nu pentru un altul? Vă întreb pentru că, anul trecut, într-o discuţie cu dl prof. dr. Ron Dagan, fost preşedinte al societăţii mondiale de boli infecţioase pediatrice, interlocutorul meu era foarte mirat de faptul că în România nu a fost introdusă vaccinarea antipneumococică, pe care o considera mai utilă decât altele, introduse în programele naţionale.

– Aceleaşi elemente sunt şi astăzi, nu trebuie cuprinse în lege. Şi nu vreau să aştept până va intra în vigoare legea aceea, vrem cât mai repede să delimităm programele naţionale preventive de cele curative. De prevenţie să se ocupe Ministerul Sănătăţii, de programele curative – Casa. Există, astăzi, finanţări încrucişate. Ei fac şi noi trimitem banii… Este nefiresc. MS trebuie să păstreze programele preventive şi tratamentul acelor boli care sunt de o importanţă deosebită: tuberculoza, infecţia HIV, bolile rare. Asta garantează statul. A, că de ce facem vaccinul cutare? Vedeţi, aveam un program de imunizare cum aveam şi, deodată, a fost inclusă vaccinarea antihepatită B. Şi foarte puţine ţări introduseseră programul respectiv. Au sesizat, pe vremea aceea, dl dr. Molnar Geza şi ceilalţi care făceau investigaţii epidemiologice că hepatita B este o problemă la noi. Sigur, astăzi a scăzut foarte mult. Oricum, vaccinarea anti-Haemophilus influenzae este mai importantă decât cea antipneumococică. Apoi meningococul… Acum mergem cu vaccinarea antipneumococică la splenectomizaţi. Sigur, este discutabil…

            – Dar, practic, aveţi nevoie de date de incidenţă a diverselor infecţii…

– Exact! Şi de date privind eficienţa vaccinărilor. Fundamentarea este şi astăzi deficitară şi nu legea aceasta va reglementa ce măsuri de profilaxie vom introduce. Legea este permisivă. Dar, dacă trebuie să faci şi tratament şi multe alte lucruri – Ministerul – atunci se dizolvă lucrurile. Ministerul face prevenţie, Casa face tratament, iar programele pe care le facem trebuie foarte bine fundamentate, recunosc acest lucru.

            – Şi va trebui să faceţi şi o evaluare periodică a programelor…

– Mai ales în privinţa rezultatelor. Nu ştiu dacă trebuie să păstrăm laptele praf, ştiţi unde ajunge el de fapt… În sfârşit…

 

Divergenţe „multiinstituţionale“

 

            – Referindu-ne la Titlul III – Asistenţa medicală primară: asiguratorii de sănătate privaţi vor putea fonda, se vor putea asocia sau vor putea fi acţionari la societăţi de asistenţă medicală primară. Nu este un conflict de interese?

– Sigur. Am şi primit critici pentru că am spus că nu sunt de acord cu asta, pentru că proiectul de lege este pe sire-ul Ministerului Sănătăţii… Tocmai pentru că textul în cauză este o producţie „multiinstituţională“, noi, partenerii care am lucrat la acest proiect, avem şi astăzi divergenţe. Am decis ca acolo unde nu ne înţelegem să aşteptăm opiniile publicului. Situaţia amintită este un astfel de element. Noţiunea nu este rea, în sensul că ai un contract cu medicul de familie, medicul specialist, spital – pentru a uşura traseul bolnavului. Dacă eu, casă de asigurări, vreau să am un astfel de lanţ, atunci nu am voie să-l finanţez decât pe acesta, nu toată ţara… Adică finanţez toată ţara şi am şi micile mele interese?! Nicicum nu merge!

            – Mă gândesc că eu, ca asigurator privat, sunt limitat la cei 2,8% pe care îi pot lua din sumele pe care le vehiculez şi, mai departe, îmi înfiinţez un lanţ de furnizori de servicii pe care să îi finanţez preferenţial…

– Bineînţeles, nu este nici etic, nicicum. Dar am lăsat textul pentru dezbaterea publică… Vă spun însă, eu am cunoscut această structură, ca organizator sanitar. Bolnavul meu merge mai uşor pe acest lanţ, dacă am itinerariul bine pus la punct. Sunt case private care au lanţul lor, dar la finanţare nu mai au voie.

            – Nu s-ar mai pune problema unei concurenţe, în acest caz.

– Nu şi sper să conving partenerii mei de discuţie, în urma dezbaterii publice, să reglementăm acest aspect.

 

S.C. Spitalul S.R.L.

 

            – Apoi, în ceea ce priveşte spitalele (Titlul VI), cumva contrariantă este prevederea referitoare la transformarea în societăţi comerciale. O societate comercială poate da faliment, se poate închide, poate fi lichidată…

– Ideea în sine este foarte bună, de a avea o altă structură, o altă formă organizatorică – opţional. Deci cine hotărăşte asta? Proprietarul, respectiv autoritatea locală şi noi, ministerul, statul, într-un cuvânt. Deci nu este o privatizare reală.

            – În cazul unei fundaţii, lucrurile sunt clare. Nu are profit…

– Trebuia să facem ceva în plus, pentru societăţile comerciale: reglementăm profitul, până la o anumită limită sau returnarea unui procent din profit. Dar forma de organizare este foarte bună şi a fost acceptată… Dacă vă arăt documentele de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii – propunerile legislative privind spitalele au fost considerate cele mai bune. Astăzi, ce face managerul? Nu poate face nimic! Inclusiv dacă face datorii, nu este tras la răspundere. I se spune: ăsta e numărul de personal, ăsta e salariul şi tot aşa. El stă acolo şi face datorii, în cel mai bun caz. Şi gata. Nu este un management adevărat, competitiv, responsabil. Or, noua lege relaxează acest lucru şi managerul poate să aibă comportamentul unui privat, care merge pe eficienţă, pe oportunitate. Nu cumpără toate porcăriile… Şi el nu va cumpăra, cum se întâmplă astăzi, scutece pentru spital pentru vârsta de 10 ani… Apoi, poate să acceseze fonduri mai uşor. Ca fundaţie nonprofit, poate să primească 2% din impozitul pe profit, ceea ce astăzi nu este posibil. Spitalele pot face consorţii, pentru licitaţii mai avantajoase.

            – Întrebarea mea era legată de societăţile comerciale…

– Da, singura formă care face profit. Şi aici avem o problemă: nu este reglementat falimentul.

            – Funcţionează după legea societăţilor comerciale…

– Să nu mai vorbim de faptul că şi asiguratorul privat poate da faliment, în ultimă instanţă…

            – Dar pentru spitale, mai trebuie luat în calcul şi faptul că vorbim de instituţii publice transformate în unităţi comerciale. În mai toate aceste instituţii publice au fost achiziţionate echipamente din bani publici, Ministerul Sănătăţii a investit în ele…

– Dar proprietarul rămâne acelaşi care este astăzi.

            – Dar, mai departe, societatea comercială funcţionează pe baza unei alte legi, practic iese de sub umbrela Ministerului Sănătăţii şi funcţionează ca orice S.R.L. sau S.A.

– Managerul unui spital va putea, astfel, să angajeze personal. Astăzi este restricţionat. Trebuie să plece şapte ca să poată veni unul. Politica de personal şi de salarizare va putea fi schimbată.

            – Dar aceste lucruri sunt valabile şi pentru fundaţii sau asociaţii. Obiecţia pe care o ridicam era împotriva reorganizării spitalelor publice ca societăţi comerciale, nu ca instituţii nonprofit.

– Noi vom reglementa, probabil, în legislaţia secundară, până unde se poate merge. Proiectul aminteşte de spitalele de interes naţional, dar nu defineşte acest termen. În prima fază, poate că vom limita reorganizările de acest fel la anumite tipuri de spitale, iar cele de interes naţional să rămână mai departe publice. În acest sens merg şi semnalele primite de la profesionişti şi de la populaţie. Dar forma de organizare ca fundaţie este extrem de utilă. Cu societatea comercială… Unde zici „comercial“, nu sună foarte bine.

 

De acum urmează detaliile

 

            – În privinţa donării de organe (Titlul VIII), proiectul nu detaliază suficient lucrurile. Problema cea mai mare, la noi, din câte mi-am dat seama discutând cu specialişti din alte ţări – modelul belgian – este tocmai lipsa unei organizări a sistemului în spatele clinicilor de transplant. Avem centre de excelenţă, care pot face transplant, dar lanţul pe care se merge pentru a ajunge la donatori nu există. Coordonatorii regionali, cei de la nivelul spitalului…

– Să ştiţi că segmentul acesta de lege a fost conceput cu consultarea specialiştilor. Am primit o serie de observaţii şi de la profesorii care se ocupă cu activitatea de transplant… Dar nu trebuie să uităm caracterul „multiinstituţional“ al acestui proiect. În unele locuri am reuşit în această etapă să lămurim lucrurile, dar nu mai puteam aştepta. Deja se discută de legea aceasta de trei-patru luni, de când sunt eu aici cel puţin. Să apară odată, să intre în dezbatere publică! Altfel, doar zvonuri erau despre această lege. Acum, aşa este, nici măcar instituţiile implicate în elaborarea legii nu am reuşit să ajungem la un consens în toate domeniile. Principiile mari…

            – Bine, ideea este ca lucrurile să se facă prin consultări cu toţi factorii implicaţi.

– Avem un program de consultări cu 18 sau câte instituţii…

            – Am văzut, într-un comunicat de presă, că aţi început deja acest proces cu reprezentanţii Academiei de Ştiinţe Medicale…

– Sigur. Şi avem un grup care se ocupă numai de aşa ceva. Toate propunerile sunt notate şi analizate, apoi discutate şi decidem ce şi cum. Mai departe, propunerile acceptate intră fie la legea-cadru, fie la legislaţia secundară.

            – E o reformă care promite, dar ar fi păcat să dea greş din cauza unor detalii sau a grabei… Mai ales că trăim în reformă în sănătate… de când?!

– Aşa este. De acum urmează detaliile.

 

În aşteptarea legislaţiei secundare…

 

            – În ceea ce priveşte politica de personal (Titlul IX), este anunţată crearea Registrului naţional al personalului medical, ceea ce pare a fi o idee bună, interesantă. Pentru profesiile reglementate există deja registre, la autorităţile competente.

– Probabil că trebuie uniformizate. Este un element firesc.

            – În expunerea de motive, se afirmă că prin acest titlu vor putea fi reglementate şi alte ocupaţii din sănătate, pentru care încă nu există legi de exercitare a profesiei. Dar în Titlul IX nu se spune nimic despre acestea… Intenţiile există, dar nu se materializează.

– Acest aspect este semnalat pentru legislaţia secundară. Am şi discutat, zilele acestea, despre o altă profesie: citotehnicienii, care vor fi implicaţi în screeningul cancerului de col uterin. Vă spun, nu am vrut să repetăm greşeala care s-a făcut cu Legea nr. 95/2006. A fost aşa de vastă, încât a mers până la a spune câţi membri trebuie să cuprindă comitetul director al unui spital. Nu asta trebuie să facă legea-cadru. E foarte greu să modifici o lege, prin altă lege sau printr-o ordonanţă de guvern. Trebuie să laşi legea-cadru cât mai restrânsă, elementele să fie doar semnalate, iar mai departe intervine legislaţia secundară, care se poate face prin ordin al ministrului sănătăţii, al preşedintelui CNAS… E mult mai simplu. Am avut, deci, grijă ca legea să nu fie foarte stufoasă. Să faci inventarul tuturor profesiilor ce trebuie reglementate e imposibil. V-am dat exemplul citotehnicienilor, dar mai sunt şi vindecătorii ăştia…

            – Terapeuţi în terapii complementare, acolo chiar e nevoie de reglementare. În momentul de faţă, şi din cauza lor, unii pacienţi ajung în faze depăşite terapeutic la medic…

– Sigur…

 

Dacă aţi vedea ce scrie acolo…

 

            – Apare, în Titlul XI – Asigurările sociale de sănătate, faptul că, până la 30 aprilie 2012, va trebui elaborat Contractul-cadru pe 2013. Legea nu a fost încă dezbătută şi aprobată, dar deja se pune problema să apară, în patru luni…

– Un coleg de-al meu a spus că, în prima variantă, a fost nevoie şi de revizuiri de tehnică legislativă. Erau schiţate nişte termene, dar pentru legislaţia secundară nu ajung 30–60 de zile.

            – Are Ministerul Sănătăţii capacitatea…

– Nu, nici Ministerul, nici împreună cu Casa… Am primit deja o ofertă de ajutor de la Academia de Ştiinţe Medicale, au şi ei experţii lor. Acum schiţăm şi legislaţia secundară, deja sunt lucruri pe care trebuie să le avem în vedere.

            – Vor fi toate în acelaşi timp?

– S-ar putea să mergem progresiv. Spitalul poate să intre mâine, dacă vreţi. Am deja zece cereri pe masă, să se facă astăzi tipul acesta de organizare. Nu avem capacitatea de a face lucrurile aşa de repede, am semnalat peste tot. Ne trebuie mai mult timp, poate şase luni. Şi progresiv. Putem rezolva mai întâi acele titluri care pot intra mai uşor… Elaborarea legislaţiei secundare este foarte importantă, succesul legii depinde de asta.

            – Practic, şi acolo veţi avea consultări multiple cu organizaţiile profesionale şi cu toţi cei interesaţi…

– Sigur, abia am început. 18 organizaţii în prima lună…

            – Pe lângă acestea, bănuiesc că primiţi, pe toate canalele, observaţii şi opinii…

– Dacă aţi vedea ce scrie acolo… [râde]

 

Două într-unul?

 

            – Referitor la cardul naţional de sănătate (Titlul XII), lucrurile erau deja anunţate, inclusiv predecesorul dv. îşi luase angajamentul că vom avea cardurile în câteva luni…

– Dar nu noi facem, ci Casa de asigurări. Au fost trei-patru cicluri de achiziţii publice, pentru că au existat reclamaţii…

            – Însă voiam să vă întreb altceva: în multe ţări europene, cardul european de sănătate este inclus în cel naţional. Practic, există un singur document cu care asiguratul face dovada calităţii sale. Pentru ce este nevoie de două, la noi? Practic, orice asigurat care doreşte să deţină şi cardul european, va fi supus mai departe unui proces de obţinere a încă unui document, cu valabilitate limitată… Cui foloseşte?

– Probabil celor car nu au încredere în sistemele noastre informatice, care mai greşesc.

            – Tocmai aici e problema, avem un sistem informatic pe care îl dublăm?

– Aveţi dreptate, aici se pot simplifica lucrurile. Poate că legiuitorul doreşte să semnaleze că există două tipuri de documente, dar s-ar putea să fie un singur suport. În plus, joacă roluri diferite. Cardul naţional asigură accesul la foarte multe informaţii medicale, în vreme ce cardul european este doar o dovadă că eşti asigurat în ţara ta de reşedinţă.

            – Cardul naţional, prin existenţa sa fizică, este o dovadă că persoana respectivă este asigurată, în intervalul de valabilitate respectiv.

– Documentul poate fi unic.

            – Practic, aţi scuti asiguraţii de o agitaţie suplimentară, pentru obţinerea unui alt document.

– De obicei, când merg în străinătate, închei o asigurare de câteva zile, la vamă…

            – Dar, dacă aţi avea cardul european inclus în cardul naţional de sănătate pe care îl deţineţi, aţi scăpa de o cheltuială…

 

Viciu şi liberalizare

 

            – Am văzut că este reformulată taxa pe viciu (Titlul XIV – Finanţarea unor cheltuieli de sănătate). Există, în acest proiect, posibilitatea ca unele fonduri să intre la rezerva MS pentru situaţii speciale sau să fie cheltuite pentru compensarea medicamentelor, prin transfer către FNUASS…

– Şi astăzi pot fi folosite astfel aceste accize…

            – Taxa fusese gândită iniţial doar pentru achiziţia de aparatură şi pentru finanţarea programelor naţionale de sănătate.

– Dacă este venitul propriu al Ministerului Sănătăţii, trebuie să avem mai multe posibilităţi. În unele locuri, trebuie să umpli câte o „gaură“, legea e mai bine să fie permisivă. Nu are importanţă, până la urmă, cu ce titlu iei banii, se poate extinde şi la anumite alimente.

            – Dl Eugen Nicolăescu, atunci când a introdus „taxa pe viciu“, specificase aceste două direcţii tocmai pentru ca banii să nu ajungă în alte direcţii.

– A fost atunci o necesitate, dar trebuie liberalizate lucrurile.

 

ANCIS

 

            – Ajungând la Agenţia Naţională pentru Calitate şi Informaţie în Sănătate (Titlul XV)…

– Şi acolo se discută din cine să fie alcătuită. Noi vrem să păstrăm în cadrul Ministerului Sănătăţii centrul de calcul.

            – Mi-aţi răspuns la întrebare înainte de a o formula… Ajungem la suprapunerea diverselor entităţi din sănătate.

– Este nevoie de o structură care să supravegheze calitatea. Am primit foarte multe sugestii din partea specialiştilor, de a avea o inspecţie separată, care să supravegheze numai partea financiară. Acesta ar fi rolul viitoarei Case Naţionale de Asigurări de Sănătate, diferit de cel de azi. Dar ANCIS va fi responsabilă de acreditarea spitalelor, de garantarea intrării în sistem a unui serviciu sau de aprecierea tehnologiei. Vrei să treci un medicament, o moleculă nouă, pe lista de compensate.

            – Şi ANCIS ar înlocui şi actuala Comisie naţională de transparenţă?

– Sigur. Ar avea în competenţă standardizările, aspectele privind calitatea, toate să ţină de aceeaşi instituţie, în coordonarea Ministerului Sănătăţii.

            – În proiectul de lege am găsit şi ceva mai ciudat: „Rezultatele cercetărilor efectuate şi finalizate din fonduri publice sau din alte fonduri, concretizate în bunuri de orice fel, inclusiv drepturi de proprietate intelectuală, sunt bunuri dobândite cu titlu de proprietate sau în administrare, după caz, de ANCIS (…)“. Ştiu că în SUA, de unde, pentru o parte din legi, s-au inspirat cei care le-au scris, tot ce înseamnă cercetare din fonduri publice trebuie comunicat public, fără nicio excepţie. Mă refer la fondurile obţinute de la National Institutes of Health (NIH). Nicio cercetare finanţată de NIH nu poate să nu fie publicată integral, fiind vorba de fonduri publice…

– Probabil că depinde de contractul de finanţare… Se poate prevedea acest lucru de către cel care finanţează.

 

O mie de parametri

 

            – Dincolo de proiectul de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România, aş dori să vă întreb: există o colaborare între Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Educaţiei – sunteţi şi cadru universitar – privind un plan de învăţământ pe termen lung? Practic, plecând de la morbiditatea pe care o previzionaţi, apropo şi de planul până în 2020, ne gândim că vom avea mai multe cazuri dintr-o anumită patologie…

– Nu ştiu care a fost practica de până acum, Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului este, practic, partenerul nostru. Dar câţi studenţi la medicină să fie, ce rezidenţi – de obicei ne-a lăsat pe noi să hotărâm, pe baza informaţiilor pe care le avem. Ne-am sfătuit cu Ministerul Educaţiei cum să organizăm rezidenţiatul, descentralizat, cum să se desfăşoare examenul de specialitate… În aceste câteva luni nu am avut încă timp să dezvoltăm noi proiecte comune, dar cred că între aceste două instituţii colaborarea a funcţionat aşa şi până acum. Tot ce ţine de colectarea informaţiei primare, deciziile privind numărul de specialităţi şi de specialişti ţine de Ministerul Sănătăţii, iar metodologia, rigurozitatea cu care se intră în sistem ţine de Ministerul Educaţiei.

            – Are MS un plan de învăţământ, se ştie ce necesităţi de învăţământ medical vom avea pentru următorii 10–20 de ani?

– Dat fiind că atât de mulţi tineri pleacă, dată fiind libera circulaţie a profesioniştilor… Şi va fi şi în sens invers. În judeţele de graniţă, sunt mulţi specialişti din alte ţări – din Ungaria, Turcia… De exemplu, în prezent, dacă vrem să organizăm rezidenţiatul, ştim din informaţiile cotidiene care sunt specialităţile deficitare, dar avem nevoie de informaţii din judeţe – şi acesta este unul din motivele pentru care vrem să păstrăm direcţiile sanitare – în privinţa necesităţilor. Plus că durează cinci ani să se formeze un specialist. Oare atunci va mai fi nevoie de el? De aceea sunt necesare şi aceste baze de date, să ştim cum „se mişcă“ populaţia de medici. Ce vârstă? Ce specialitate? În ce direcţie? Merge temporar sau definitiv? Sunt o mie de parametri pe care trebuie să te bazezi…

            – Dar nu are şi Colegiul Medicilor o asemenea evidenţă?

– Probabil că are, dar nu am valorificat aceste date.

 

Dotările, întotdeauna o problemă

 

            – În privinţa echipamentelor şi a aparaturii care există în prezent în spitale. Pe de o parte, nu este suficientă, dar, pe de altă parte, există un exces de aparatură. La imagistică sunt numeroase tomografe computerizate, dar multe ajung fie să nu funcţioneze, fie să meargă în regimul „când şi când“, în vreme ce rentabilizarea lor ar presupune funcţionarea în permanenţă. În plus, sunt zone în România unde există un deficit, în vreme ce în altele – Bucureştiul, de pildă – există excedent. Poate MS să echilibreze cumva lucrurile?

– Ministerul Sănătăţii, din bugetul de stat sau chiar din bugetul propriu, poate să doteze spitalele publice, în funcţie de necesităţi. Facem evaluarea a ce avem nevoie şi încercăm să grupăm lucrurile. Un exemplu concret: sunt opt judeţe în România unde nu există computer tomograf în sistemul public. Prima noastră obligaţie este să acoperim acest deficit. Dacă achiziţionez opt tomografe, e mai ieftin decât dacă iau câte unul odată. Acestea sunt deficienţele semnalate… Căile de a dota o unitate sanitară sunt multiple. Poate şi spitalul, din veniturile proprii, din diverse surse.

            – Pot spitalele publice, atunci când ministerul le achiziţionează echipamente de înaltă performanţă, care presupun costuri de funcţionare şi mentenanţă, să susţină activitatea acelor echipamente?

– De obicei da, pentru că intră imediat în circuitul de servicii. Casa de asigurări plăteşte pentru acele servicii.

            – Bine, trebuie să ajungă să îl prevadă în contractul cu casa de asigurări.

– Sigur… Dotarea a fost însă întotdeauna o problemă. Recent am discutat că, deşi ne plângem, spitalele arată astăzi altfel decât în urmă cu zece ani. Sunt şi reabilitate, renovate, există şi aparatură, poţi face una-alta… Totuşi, în zece ani, s-au făcut nişte paşi. Nu este tot, asta e cert. Oamenii merg şi în străinătate, văd ce e acolo, vin acasă şi zic: „Vai de capul meu!“, dar uităm cum am arătat în urmă cu zece ani. Nu am putut să facem mai mult. Trebuia atunci să vii la Bucureşti pentru o tomografie computerizată. Astăzi, cât de cât, se pot face. Mai avem aceste opt judeţe… Radioterapia, însă, este o mare problemă, pentru că avem 80–90 de mii de bolnavi noi cu cancer pe an, cam jumătate trebuie iradiaţi. Nu avem capacitatea aceasta de iradiere, aparatele sunt vechi. Gândiţi-vă că, într-un spital din străinătate, din cinci în cinci ani se reînnoieşte întreg parcul, de la scaunul rulant până la computerul tomograf. Dacă rămâi cu obiectele vechi, imediat te descalifică. Cine plăteşte toate acestea, oare? Asta nu vom putea face, de aceea încă mai sunt aparate mai vechi, chiar şi depăşite. E drept, din ce în ce mai rar, majoritatea echipamentelor au fost înlocuite. Întreţinerea lor, crearea condiţiilor pentru funcţionare este deja responsabilitatea spitalului şi de aceea încercăm să relaxăm mecanismele interne de gestionare a fondurilor, să dăm mai multă libertate. Dacă eu aloc pentru un capitol bugetar, managerul nu poate să folosească banii în alt scop.

            – Ar fi deturnare de fonduri…

– Nu are nevoie de ceapă, dar trebuie să o cumpere, pentru că fondurile sunt prevăzute în acest scop, deşi are nevoie de roşii…

            – Tot referindu-ne la aparatură, ziceam că pe partea de imagistică lucrurile stau mai bine. Pe alte specialităţi, de exemplu în domeniul analizelor histopatologice de mare performanţă, cu excepţia Institutului „Victor Babeş“, lucrurile nu stau foarte bine.

– Asta nu poate fi reglat neapărat central. Eu pot să spun, pentru un institut de oncologie, ce standarde trebuie să respecte anatomia patologică. Şi atât. Restul secţiilor de profil sunt dezvoltate de fiecare spital în parte, în măsura în care practică sau nu biopsii. Dacă da, are sau nu specialist care să interpreteze rezultatele. La ce nivel? Nu ştiu dacă nu este mai bine să avem mai puţine laboratoare, dar extrem de performante, care să poată determina toţi markerii tumorali, enzimologie… E mai uşor să fac laboratoare care ştiu tot, patru, să zicem, şi acolo vin toate probele. Sau, în fiecare centru mai mic fac imunohistochimie? Fiecare spital şi-ar dori acest lucru. Sau pot face anatomie patologică clasică peste tot unde este necesar şi, când am nevoie de mai mult, mă duc într-un centru specializat. Ştiţi cât costă să faci imunohistochimie sau PCR? Aşa cum nici cancerul nu este nevoie să fie tratat peste tot. Avem protocoale de diagnostic şi tratament, care îţi arată când să faci histopatologie, în ce faze ale bolii – diagnostic, control, second look etc. La fel, trebuie reglementat şi unde se fac aceste analize. Degeaba fac screening pentru cancerul de col uterin – revin, este fixul meu – dacă nu este recoltat corect. În cazul ideal, citotehnicianul primeşte 100 de lame, din care 10% sunt suspecte şi 90% normale. Ca să fie cu adevărat normale, testele trebuie bine recoltate, transportate şi colorate… Pentru că niciunul din cele 90 de teste nu are voie să fie pozitiv, în mod normal. E mai puţin probabil să greşeşti în cazul unui test suspect, pentru că după aceea intervin anatomopatologul, biopsia. Dar important este să nu fie greşeli…

            – Rezultate fals negative…

– Şi atunci, trebuie ca lucrurile să fie foarte bine codificate: cine, ce are de făcut şi la ce nivel.

 

Educaţia pentru sănătate

 

            –Pentru educaţia sanitară, în noul proiect de lege, nu este prevăzută decât o oarecare colaborare cu mass-media, în special cu televiziunea şi cu radioul publice. Poate MS să conducă, în şcoli, programe de educaţie preventivă pentru sănătate? Pe termen lung, ar însemna o scădere semnificativă a costurilor curative.

– Categoric, nu poate să lipsească. Vă spuneam însă, este o lege-cadru. Medicina şcolară, pe care eu o susţin foarte mult, este, să zicem, o medicină ocupaţională şi care nu trebuie să se axeze pe tratamentul bolilor acute. Tratează urgenţele, bolile cronice şi trebuie să facă prevenţie şi educaţie, în principal. Legislaţia secundară este menită să intre în amănunte – cu cine şi ce teme abordez. Astăzi, toate semnalele pe care le primim sunt că în România trebuie să facem educaţie pe alimentaţie, pentru că jumătate din bolile cronice care duc la deces prematur sunt urmare a lipsei de mişcare şi a alimentaţiei necorespunzătoare. Dar se ştie că e mai uşor să schimbi religia unei persoane decât obiceiurile alimentare. Ca să schimbi obiceiurile unei populaţii, îţi trebuie un alt minister!

            – Dar este nevoie de o colaborare strânsă cu Ministerul Educaţiei…

– Exact, şi avem discuţii neoficiale cu domnul ministru. „Entuziaştii de la periferie“ – autorităţile locale au vrut imediat să desfiinţeze medicina şcolară, pentru că ţine de ei. Nu am permis acest lucru, măcar acel puţin pe care îl avem – să rămână. Ministerul Educaţiei este foarte deschis şi putem să colaborăm. Dar intervenţiile sunt esenţiale la această vârstă, este momentul în care educaţia „prinde“. Când să începi să te speli pe mâini sau pe dinţi, dacă nu de mic? Cu obiceiurile alimentare e mai greu, deoarece e modelul de acasă. Dacă toată lumea înfulecă nu ştiu ce, copilul, săracul, ce să mănânce?! Trebuie să schimbăm mentalitatea de alimentaţie a familiei. Şi mişcarea e importantă. AM zis să restricţionăm, în prima fază, scutirile de sport. Nu am pretenţia să facă sport mai mult, dar 30% din elevi sunt scutiţi de educaţia fizică, nu ştiu de ce. Nu are nici un sens. E foarte util proiectul realizat de dl Borbely Laszlo, de construire de săli de gimnastică şi de bazine de înot. Sigur, poate părea absurd acum, în criză economică, dar nu vom putea păstra sănătatea fără promovarea mişcării, a sportului…

            – O investiţie pentru viitor.

– Generaţia aceasta trebuie să se convingă că este necesar. Poate că nu vom mai avea atâtea morţi subite. Astăzi, indiferent ce fac, am o masă de bolnavi, care trebuie asistaţi cu resursele limitate pe care le avem. Încercăm să raţionalizăm, de la colectarea banilor la felul în care sunt cheltuiţi, de la medicina primară la spital, vrem să ajungă banii. Dacă promovăm astăzi profilaxia, poate să scadă numărul bolnavilor grav peste câţiva ani. Dar nu am nicio altă şansă, numărul lor nu va scădea de la sine.

            – Altfel, va trebui să găsiţi surse de finanţare, peste 20 de ani, pentru a-i trata pe copiii de astăzi, cărora nu li se face educaţie preventivă…

– Şi prevenţia nu costă aşa de mult. Să ştiţi că sistemul privat de asigurări va fi interesat să promoveze educaţia şi prevenţia.

            – Credeţi că medicii de familie vor putea fi în vreun fel interesaţi să facă mai mult prevenţie şi să completeze mai puţin formulare?

– Ar trebui să fie foarte interesaţi, ei sunt cheia, de fapt, medicina primară. Noi facem programe naţionale de prevenţie, dar medicina primară trebuie să le efectueze. Fac un program de educaţie, dar dacă medicul şcolar nu se implică… Astăzi, avem un medic la patru-cinci şcoli, în cel mai bun caz. În urban, că în rural nu avem deloc. Are atunci medicul capacitatea să facă educaţie? Ştie cum să o facă? Dar se învaţă. Nu se poate face oricum.

            – Veţi iniţia un program coerent în acest sens?

– Există deja. Problema este să fie pus în practică… Astăzi se desfăşoară sub formă de campanii, de acţiuni. Dar ar trebui să fie cotidianul. Specialiştii noştri de la direcţiile sanitare – iată un alt motiv pentru a nu descentraliza aceste structuri – organizează campanii pentru tuberculoză, vaccinuri, igienă… Nu vrem să pierdem aceste structuri, cu rol în promovarea şi supravegherea stării de sănătate, chiar şi inspecţia. Servesc un interes naţional, mai larg, nu putem descentraliza la infinit. Oricum, direcţiile sunt deja servicii descentralizate ale Ministerului şi nu sunt de acord cu descentralizarea în continuare a acestora.

 

Protocol alimentar

 

            – Suplimentele alimentare sunt, în principiu, reglementate european. În România, autorizarea lor, în pofida „indicaţiilor“ pentru diverse afecţiuni, este făcută de o instituţie care ţine de Ministerul Agriculturii şi unde nu lucrează nici un medic. Cumpărătorilor li se promit multe, prin prospectele acestor suplimente, publicitatea nu este reglementată… Are în vedere Ministerul Sănătăţii vreun parteneriat cu Ministerul Agriculturii, pentru notificarea suplimentelor alimentare?

– Sunt mai multe probleme pe care le avem în special cu Autoritatea Naţională Sanitară Veterinară şi pentru Siguranţa Alimentelor, şi ei sunt nemulţumiţi de anumite inspecţii pe care ar trebui să ţină de ei dar le facem noi. Trebuie reglementat cine, unde şi ce supraveghează, inclusiv acele suplimente alimentare cu efect terapeutic. Pregătim un protocol cu ANSVSA, în acest sens.

 

O nouă sesiune de rezidenţiat, în primul trimestru al anului

 

            – Ce veţi face, în 2012, pentru a păstra medicii în România?

– O să facem ce putem, dar nu cred că este suficient. E un fenomen social, şi nu numai în sănătate, şi în alte domenii. De ce pleacă oamenii noştri? Pentru că au condiţii de lucru mai bune şi salarii mai mari. Aventurieri sunt puţini. Ce putem face? Salariile nu le putem creşte fără mecanismele alternative de care am vorbit. Locuri la rezidenţiat? Bun. S-a desfăşurat rezidenţiatul, au rămas câteva sute de posturi vacante. Nu putem să le redistribuim, nu-i cinstit să modific regulile jocului. Aşa că o să-i invităm din nou, pe cei interesaţi, să concureze pe aceste posturi, probabil într-un singur centru.

            – Veţi organiza o nouă sesiune de rezidenţiat?

– Chiar în primul trimestru al anului, vom organiza un nou concurs. Altfel, nicicum nu ar fi cinstit. Nici faţă de cei care au ales deja, nici faţă de cei care ar alege acum. Sunt şase centre. Punctul de acolo nu-i echivalent cu cel de dincolo… Nu-i etic, tehnic nu-i bine. Va fi un alt examen. Acolo pot fi nuanţate lucrurile.

 

Acesta-i viitorul?

 

– Descentralizarea a avut şi acest scop. Primăria este proprietarul, iar medicul poate solicita locuinţă. Pentru mine, de exemplu, asta a fost o mare problemă. La începutul carierei, nu am avut unde să locuiesc, aşa a fost situaţia. Şi m-am dus acolo unde am primit şi locuinţă. La Timişoara, unde am fost intern, am stat în spital. Dacă aş fi avut locuinţă, probabil că nici nu plecam de acolo. Pentru foarte mulţi, contează acest aspect.

            – Câteodată însă, nici autorităţile locale nu au de unde să-i asigure medicului o locuinţă…

– Şi asta este adevărat. Noi uşurăm cumva rezidenţiatul, dar mijloacele de care dispunem sunt limitate. Dacă tot sistemul se va dezvolta, atunci fluxul se va inversa. Acum, vin medici din Ungaria să lucreze în România. Vin medici din Turcia, din Republica Moldova. Există şi un flux invers, dar e păcat că ai noştri sunt şcoliţi de stat, cu un efort important – şase ani de facultate, plus/minus rezidenţiatul… E un fenomen negativ şi nu ştiu cum o să-l stopăm. Sigur, nu se întâmplă doar la noi. Cei din Ungaria vin şi aici, dar merg şi în Germania. Iar nemţii se duc în SUA. Am un coleg, şef de clinică în Ungaria, care dă consultaţii, o dată pe săptămână, la Oradea, şi operează la Stockholm de două ori pe săptămână. Acesta-i viitorul…

 

O ofertă supusă consultului interdisciplinar

 

            – Un mesaj pentru comunitatea medicală din România: ce să aşteptăm în 2012? Va fi şi an electoral…

– Dacă reuşim să curăţăm mesajele legate de lege, dar şi de orice altceva vrem să facem, să le curăţăm de diferitele interese politice, paralele, atunci vom reuşi. E foarte dificil, pentru că se amestecă lucrurile, din păcate. Proiectele pur profesionale au tangenţă economică, socială, politică. Mesajul meu este ca societatea medicală, colegii noştri, toţi cei care lucrează în cadrul sistemului de sănătate să fie parteneri pentru noi. Eu garantez că Ministerul Sănătăţii va căuta soluţiile optime, în puţinul timp rămas – planific un mandat scurt, cel mult până la alegeri, dacă voi sta până atunci – temele vor fi foarte bine selectate. Vom pregăti şi nişte proiecte viitoare, poate peste zece ani o să fiu înjurat sau lăudat pentru ele. Iar referitor la proiectul de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România, nu este nici un secret că este „multiinstituţional“, necesită foarte multe păreri, pentru a ajunge la forma ideală. Ceea ce se întâmplă astăzi în sistem nu este foarte bine, trebuie modificat, iar proiectul trebuie văzut ca o ofertă, o variantă ce poate fi complet eliminată sau aplicată – rău sau bine, depinde de noi. Dar eu pot garanta un raţionament pur medical, în sens organizatoric, profesional, în această instituţie, nici un altul nu poate să domine. Aceasta este oferta pe care Ministerul Sănătăţii o poate face, la ora actuală, dar ne trebuie parteneri de bună credinţă. Să nu se creadă că orice pas pe care îl face ministerul îl facem cu rea intenţie. Facem cum credem că este mai bine şi aşteptăm mesaje la fel de constructive şi de binevoitoare cum încercăm noi să transmitem.

            – Nu aveţi opinii de neclintit…

– Şi din profesia noastră derivă această atitudine. Întotdeauna ne consultăm, mai ales când sunt probleme majore. Ajungem la decizia cea mai bună după consultul interdisciplinar. Sigur că ne bazăm şi pe experienţă, a noastră şi a altora.

(Text publicat în “Viaţa medicală” nr. 2/2012)

Romanian Youth Orchestra

Romanian Youth Orchestra: Bucharest, September 23, during “George Enescu” Festival.

Conductor: Cristian Mandeal

Solist: David Garrett

Programme :
G. Enescu – Rhapsody no. 1 in A Major op. 11
L. van Beethoven – Concerto for violin and orchestra in D Major op. 61
I. Stravinsky – Firebird
M. Ravel – La Valse

Sezonul congreselor

Sezonul congreselorDupă ce, la amiază, Soarele trece de punctul autumnal al eclipticii şi intrăm oficial în toamna astronomică, în ultimele acorduri ale Festivalului „George Enescu“, gândul se îndreaptă de la vacanţă către iminenta deschidere a anului universitar, către lucrurile „serioase“, specifice profesiei medicale. Chiar din acest sfârşit de săptămână, de altfel, se dă startul unui „sezon al congreselor“, aşteptat, anticipat şi pregătit de cei mai mulţi dintre noi. Un sezon care anunţă prezenţa în România a unor personalităţi de prestigiu, noutăţi ştiinţifice şi metodologice, actualizări cu aplicaţii practice imediate şi încă multe altele.

Toamna congreselor debutează în forţă, cu Romanian Brain Days, la Bucureşti, sub egida Academiei de Ştiinţe Medicale, dar şi cu congresele chirurgilor cardiovasculari (Poiana Braşov) şi implantologilor (Timişoara), conferinţele de neurofiziologie electrodiagnostică, respectiv bioetică (Bucureşti), laseri în stomatologie (Sibiu) – pentru a aminti doar câteva din reuniunile acestui weekend.

Vor urma, în săptămânile următoare, congresele de cardiologie (anul acesta – ediţia jubiliară!), pediatrie, neurochirurgie, hepatologie, oftalmologie, stomatologie (UNAS), endocrinologie, psihotraumatologie, psihiatrie, ortopedie, medicină de familie, chirurgie endoscopică… Oferta este una foarte variată şi bogată, avem de unde alege.

Desigur, este de sperat ca această efervescenţă ştiinţifică a perioadei următoare să fie mai mult decât o simplă bifare a unor repere din calendar, să fie dublată de o cercetare ştiinţifică tot mai valoroasă, de o ameliorare a practicii medicale cotidiene, de actualizarea conceptuală şi de punerea în acord cu progresele medicinii internaţionale. Tocmai numărul mare de evenimente ştiinţifice de larg interes face însă ca alegerea lor – limitată de timp, dar şi de resursele financiare – să fie dificilă, iar medicii să nu poată participa decât la câteva din aceste reuniuni. Săptămânalul „Viaţa medicală“ va continua să prezinte principalele puncte de interes ale celor mai importante congrese şi conferinţe organizate în ţara noastră (şi nu numai), demers în care contăm şi pe sprijinul colaboratorilor noştri. Îi invităm, totodată, pe organizatorii de astfel de reuniuni ştiinţifice, dar şi pe cititori, să comunice lumii medicale româneşti, prin intermediul ziarului nostru, concluziile de larg interes profesional, dar şi rezultate originale sau diverse aspecte practice desprinse din astfel de evenimente. Acolo unde este cazul, desigur – chiar dacă mai rare în anii din urmă, încă există congrese, conferinţe şi simpozioane în care participanţilor li se proiectează pe ecran simple texte „de manual“, unele inadecvate şi pentru uzul studenţilor… Dar nu excepţiile de acest gen fac regula.

E locul aici să ne exprimăm şi o nedumerire: în condiţiile în care se vorbeşte tot mai mult de interdisciplinaritate şi de colaborare, am fost surprinşi să vedem şi suprapunerea temporală (nu şi spaţială!) a unor reuniuni din acelaşi domeniu… Pare greu de înţeles, pentru o specialitate care după mulţi ani de luptă în justiţie şi-a redobândit dreptul la existenţă, dar ortopezii pediatri – puţini la număr, să ne înţelegem – au decis să organizeze două congrese în acelaşi weekend, unul la Bucureşti, celălalt la Timişoara…

Dincolo de orice, să privim cu interes sezonul congreselor şi să sperăm că expunerea la diversele niveluri de expertiză va fi valorificată de cât mai mulţi.

(Publicat în „Viaţa medicală“ nr. 38/2011)  

Paralele inegale

Paralele inegale

Întâmplarea a făcut ca, nu demult, privirea să-mi ajungă pe o broşurică lucioasă, bogat colorată în verde „bio“, din care feţe zâmbitoare obişnuite cu sticla televizorului promovau un supliment alimentar. Nimic rău în asta, dar mi-a atras atenţia o exclamaţie care friza ridicolul: „Dintre toate organele vitale (s.n.) ale organismului, cel mai afectat de alimentaţia nesănătoasă este colonul!“ (sic!). O mirare (!) suficientă să-mi trezească mai departe curiozitatea şi să mă facă să dau paginile, până la capitolul care, pe larg, dar fără suport ştiinţific real, ci doar vag conjunctural, prezenta „beneficiile“ nesfârşite pentru sănătate ale produsului respectiv. Imediat, mi-au venit în minte regulile draconice impuse de Agenţia Naţională a Medicamentului, care notifică obligatoriu şi fără excepţii orice fel de publicitate pe care companiile farmaceutice doresc să o facă produselor autorizate pentru punere pe piaţă de ANM. Dar…

…Dar suplimentele alimentare nu sunt autorizate de ANM. Notificarea necesară comercializării lor se face de către Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Bioresurse Alimentare Bucureşti, pe scurt – IBA, în baza unui Ordin comun emis de ministrul agriculturii, pădurilor şi dezvoltării rurale, ministrul sănătăţii şi preşedintele Autorităţii Naţionale Sanitare Veterinare şi pentru Siguranţa Alimentelor, nr. 1.228/2005 şi 244/63/2006. Ce zice acest act normativ? Că „publicitatea produsului se realizează conform legii şi trebuie să fie reală, să nu inducă în eroare consumatorul, iar calităţile suplimentului alimentar să fie prezentate conform compoziţiei. Etichetarea şi publicitatea suplimentelor alimentare nu se vor suprapune cu reglementările în domeniu privind punerea pe piaţă a medicamentelor“. Destul de clar, s-ar zice. Şi totuşi…

De pe site-ul IBA, aflu că dosarul tehnic de notificare poate conţine prospectul produsului, dar… opţional: „Devine însă obligatoriu dacă se face trimitere la el în etichetă“. Altfel – nu! (un recurent semn al mirării, poate şi pentru că li se sugerează celor care solicită notificarea cum să evite… complicaţiile inutile). Mai departe, publicitatea şi-o face fiecare cum vrea. Prin campanii de marketing agresiv, asociindu-şi produsele cu virtuţi terapeutice nedovedite (anecdotice sau direct închipuite). Comerţul cu speranţe devine astfel o afacere profitabilă într-o ţară în care sistemul oficial de sănătate funcţionează doar în declaraţiile oficialilor (uneori nici măcar acolo)…

O paranteză lămuritoare: nu am nimic împotriva suplimentelor alimentare, produselor „bio“ sau „ecologice“. Nu. Dar quackery (termenul consacrat în lumea anglofonă pentru promovarea practicilor medicale nedovedite sau frauduloase) este, în fapt, o ameninţare la adresa sănătăţii. Şi chiar dacă o persoană cu formare ştiinţifică poate să identifice imediat absenţa evidenţelor riguroase, dreptul la sănătate este universal… Îmi amintesc cum, cu ani în urmă, într-un centru de copiere fiind, nu m-am putut abţine să nu zâmbesc când un domn între două vârste solicita câteva sute de fotocopii după un articol dintr-un săptămânal „de sănătate“. Materialul îl prezenta pe domnul în cauză, într-o pagină întreagă, ca pe un „salvator de vieţi“… La plecare, s-a suit într-o maşină de teren scumpă şi şi-a văzut de drum. După doar câteva luni, l-am revăzut ca subiect de ştiri – arestat pentru practicile medicale periculoase pe care le practica fraudulos, în absenţa vreunei pregătiri în domeniu. Industria media (jurnalism ar fi prea mult spus) contribuie din plin la succesul (financiar) al produselor pseudo-medicale. Atunci cine ar putea interveni? Medicii, veţi spune. Asociaţia Română de Urologie trăgea un semnal de alarmă, cu ceva vreme în urmă, asupra automedicaţiei promovate prin publicitatea agresivă la anumite produse care vizau simptomatologia prostatică. Fără a le nega utilitatea, dar numai la indicaţia medicului. Publicitatea amintită a continuat netulburată. Şi atunci?…

Aici intervine rolul pe care autorităţile ar trebui să-l joace. Ordinul comun amintit mai sus funcţionează însă ca o adevărată „maşină de ceaţă“: „Supravegherea şi controlul pe piaţă al produsului se realizează în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare privind alimentele de către organismele cu atribuţii de control, în funcţie de atribuţiile specifice: MS, ANSVSA, MAPDR, Autoritatea Naţională pentru Protecţia Consumatorilor“. Cine, ce?! Poate că nu întâmplător, atunci când fostul ministru al sănătăţii, Cseke Attila, a propus, la începutul acestui an, revizuirea normei în cauză, s-a lovit de o opoziţie acerbă, culminând cu vetoul MAPDR. Cui îi foloseşte întreţinerea unui sistem paralel, de pseudo-sănătate, către care se îndreaptă nu doar iluziile, ci şi banii pacienţilor, ai consumatorilor? În niciun caz nu sănătăţii, nu progresului. În prezent, „producătorul decide dacă vrea să îşi autorizeze produsul ca supliment alimentar, pe un dosar de cinci foicele, la Institutul de Bioresurse, sau ca medicament, cu 300 de bibliorafturi şi să aducă dosarele «cu roaba» la ANM“, după cum ne declara dr. Daniel Boda, preşedintele ANM, într-un interviu. Poate că ar fi cazul ca autorităţile – în special cele din sănătate, în deplină cunoştinţă de cauză – să intervină argumentat şi, prin dialog, să găsească soluţia optimă, etică şi raţională. S-ar asigura astfel, pentru toţi cetăţenii acestei ţări, exercitarea legitimă a dreptului constituţional la sănătate.

(Publicat în   „Viaţa medicală“ nr. 35/2011)